血透室规章制度及SOP.docxVIP

血液透析室（以下简称“血透室”）是为慢性肾功能衰竭患者提供维持生命治疗的重要场所，其工作质量直接关系到患者的生命安全与生活质量。为确保医疗安全，规范诊疗行为，提高服务质量，营造有序、高效的工作环境，特制定本规章制度及标准操作规程。全体医护人员及相关工作人员必须严格遵守，认真执行。

一、规章制度

（一）总则

1.宗旨：以患者为中心，坚持安全第一、质量至上的原则，为患者提供优质、高效、安全的血液透析治疗服务。

2.依据：严格遵守国家相关法律法规、卫生行政部门规章及专业学会指南，结合本科室实际情况制定。

3.适用范围：本制度适用于血透室内所有工作人员（包括医师、护士、技师、工勤人员等）及在本科室接受治疗的患者。

4.核心原则：严格执行消毒隔离制度，预防和控制医院感染；规范操作流程，确保治疗效果；加强设备维护，保障运行稳定；注重人文关怀，尊重患者权益。

（二）人员管理

1.资质要求：医护人员必须具备相应执业资格，并经过血液透析专业培训合格后方可独立上岗。技师应具备相关专业背景和操作技能。

2.岗位职责：明确各级各类人员的岗位职责，包括主任（或负责人）、医师、护士长、护士、技师等，确保各司其职，各负其责。

3.着装仪表：工作人员进入工作区域必须按规定着装（工作服、工作帽、口罩、必要时戴手套），保持仪表整洁，不佩戴与工作无关的饰物。

4.行为规范：工作期间应举止端庄，语言文明，态度和蔼，尊重患者隐私，严禁在工作区域内从事与工作无关的活动。

5.继续教育：定期组织业务学习、技能培训和应急演练，不断提高专业素养和应急处置能力。

（三）患者管理

1.入院评估与建档：新入患者必须进行全面评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查等，建立完整的医疗档案。

2.治疗方案制定与调整：由主治医师根据患者病情制定个体化透析方案，并根据治疗反应和病情变化及时调整。

3.患者教育：定期对患者及家属进行血液透析相关知识宣教，包括饮食、饮水、用药、运动、血管通路保护、并发症预防等，提高患者自我管理能力。

4.预约与登记：建立规范的患者透析预约和登记制度，合理安排透析班次，维护良好的诊疗秩序。

5.知情同意：所有有创操作、特殊检查和治疗前，必须向患者或其家属履行告知义务，征得同意并签署知情同意书。

6.随访管理：建立患者随访制度，对出院或转院患者进行定期随访，了解病情变化。

（四）环境与感染控制管理

1.分区管理：严格划分清洁区、半污染区、污染区，并设置明显标识。各区功能明确，流程合理，防止交叉感染。

2.清洁与消毒：

*治疗区域（透析单元）每日治疗结束后进行彻底清洁消毒，地面、物体表面采用有效消毒剂擦拭。

*空气消毒：根据情况采用通风、空气消毒机或紫外线照射等方法，定期进行空气培养监测。

*透析机表面及外部管路接口等高频接触部位，每次使用前后均需消毒。

3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》分类收集、存放、标识和转运医疗废物，锐器放入专用防刺穿容器。

4.手卫生：所有人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法和手消毒指征。治疗车、透析单元旁应配备速干手消毒剂。

5.个人防护：工作人员在进行可能接触患者血液、体液的操作时，必须佩戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣、护目镜或面罩。

6.消毒灭菌物品管理：进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

7.院感监测：定期进行环境卫生学监测（空气、物体表面、手）、透析液及透析用水质量监测、医务人员职业暴露监测等，并做好记录。

（五）设备与药品耗材管理

1.设备管理：

*透析机：建立设备档案，专人负责。每日开机前进行自检，定期维护保养和性能校验，确保设备处于良好运行状态。发生故障及时报修，并做好记录。

*水处理系统：严格按照操作规程运行，定期进行水质监测（包括化学污染物、微生物学指标），定期更换滤膜、树脂等耗材，做好维护保养记录。

*其他设备：如心电监护仪、除颤仪、输液泵等，均需定期检查、维护和校准。

2.药品管理：

*药品的采购、验收、储存、保管、调剂和使用应符合相关规定。

*严格执行“三查七对”制度，确保用药安全。

*特殊药品（如抗凝剂、急救药品）应专柜存放，专人管理，账物相符。

*定期检查药品有效期，防止过期、变质药品的使用。

3.耗材管理：

*透析器、管路、穿刺针、消毒剂等耗材应从正规渠道采购，索取并查验相关资质证明。

*耗材入库前需进行验收，核对品名、规格、型号、有效期等。

*分类存放，标识清晰，遵循先进先出原则。

（六）医疗文书管理

1.病历书写：严格