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2025年度医院巡查自查自纠报告

2025年度，我院严格对照国家卫生健康委《医院巡查工作管理办法（试行）》及《三级医院巡查标准（2022年版）》要求，围绕党建与行风建设、医疗质量安全、药事管理、医保基金使用、设备与后勤保障等重点领域，组织23个职能部门、18个临床科室开展为期2个月的全面自查，通过查阅资料、现场核查、患者访谈、数据比对等方式，梳理问题清单并制定整改方案。现将自查自纠情况报告如下：

一、党建与行风建设工作落实情况

（一）党组织建设与作用发挥

院党委严格落实“第一议题”制度，2025年共召开党委会32次，研究“三重一大”事项107项，其中涉及医疗质量提升、学科建设等业务议题占比68%。各党支部“三会一课”执行率100%，开展“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想”主题教育专题学习24次，覆盖党员432人次；组织“党员先锋岗”创建活动，在急诊、发热门诊等一线设立28个示范岗，党员参与急危重症抢救、援外医疗等任务占比达72%。

（二）党风廉政与行风建设

成立党风廉政建设领导小组，制定《重点岗位廉政风险防控清单（2025版）》，梳理采购、人事、医保等8类岗位32个风险点，修订《廉洁从业九项准则实施细则》，全年开展廉政谈话176人次，覆盖98%的重点岗位人员。通过“廉洁医院”信息化平台监控医疗行为，对12名存在处方异常、检查阳性率偏低的医务人员进行提醒谈话，对1起医药代表违规接触医务人员事件严肃处理并全院通报。

（三）医德医风教育与考核

将医德医风纳入医务人员年度考核（占比20%），建立“正向激励+负面清单”评价体系。2025年开展“医者仁心”主题教育活动6场，组织观看《医疗领域反腐警示录》等警示教育片4次；通过患者满意度调查、医护互评等多维度测评，评选“医德标兵”15名，对3名服务态度差、被患者投诉2次以上的医务人员扣减绩效并重新培训。

二、医疗质量安全管理情况

（一）医疗核心制度落实

严格执行三级查房、疑难病例讨论等18项核心制度，通过电子病历系统对查房频次、记录完整性自动预警。2025年抽查运行病历586份，甲级病历率98.6%（较上年提升0.8%），但仍存在2份病历存在上级医师修改不规范问题，已对相关科室主任及经管医师进行约谈。会诊制度方面，全院会诊及时率99.3%，其中急会诊到位时间平均7.2分钟（达标≤10分钟），但1例跨科室急会诊因系统推送延迟导致延迟12分钟，已优化会诊系统推送逻辑。

（二）医疗质量控制指标

2025年主要质控指标达标率100%：住院患者手术并发症发生率1.2%（目标≤1.5%），较上年下降0.3%；Ⅰ类切口手术部位感染率0.3%（目标≤0.5%）；临床路径入组率89.5%（目标≥85%），完成率92.3%。但部分专科存在差异，如骨科临床路径完成率87.6%（低于全院平均），主要因关节置换术后康复患者依从性不足，已联合康复科制定个性化路径方案。

（三）急诊与重症救治能力

急诊“五大中心”（胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重新生儿）运行效率提升，胸痛中心D-to-B（入门到球囊扩张）时间平均68分钟（达标≤90分钟），较上年缩短12分钟；卒中中心静脉溶栓时间平均49分钟（达标≤60分钟）。ICU床位数占比3.2%（达标≥3%），开展CRRT、ECMO等高级生命支持技术236例，设备完好率100%。但急诊留观时间平均7.8小时（目标≤8小时），因高峰时段床位紧张导致3次留观超时，已增配2张临时留观床并优化分诊流程。

（四）病历与患者安全管理

推行电子病历结构化书写，2025年归档病历11.2万份，通过国家电子病历系统功能应用水平五级评审。患者身份识别执行率100%，使用“姓名+身份证号+腕带”三重核对；手术安全核查执行率100%，未发生手术部位错误等严重不良事件。但1例老年患者因听力障碍导致核对时信息误差，已为高龄患者配备可视核对卡并加强宣教。

三、药事管理与合理用药情况

（一）药事管理体系运行

药事管理与药物治疗学委员会全年召开8次会议，审议药品目录调整、特殊药品管理等事项21项，动态调整药品目录，基药占比38.6%（达标≥30%），国家集采药品使用金额占比52%（较上年提升10%）。临床药师参与查房2600次，覆盖所有住院科室，对128例高危药品使用提出调整建议，采纳率95%。

（二）处方与医嘱审核

通过智能审核系统+人工复核双重把关，2025年抽查门诊处方12000张、住院医嘱8000份，不合理处方（包括超疗程用药、联合用药不适宜等）占比2.1%（较上年下降1.2%），其中抗菌药物不合理处方占比0.8%（达标≤1%）。对3名开具超说明书用药未备案的医师进行处方点评扣分，扣减绩效2000元/人。

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