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2025年度医院医保部工作总结暨下一步工作计划

2025年，医院医保部在院党委的统筹领导下，紧密围绕“规范管理、提质增效、服务患者”核心目标，以国家及省市医保政策为导向，以DRG/DIP支付方式改革为主线，以信息化建设为支撑，协同临床、药剂、信息等多部门，全面推进医保管理精细化、服务流程标准化、政策落实精准化。全年累计处理医保结算18.7万人次，医保基金申报总额12.3亿元，实际拨付11.8亿元，基金使用率96.3%；患者次均自付费用同比下降8.2%，医保政策知晓率提升至92%，医保投诉量同比减少35%，各项工作取得阶段性成效。现将年度重点工作完成情况及下一步计划总结如下：

一、年度重点工作完成情况

（一）政策落实与培训：从“被动执行”向“主动赋能”转变

本年度国家及省市医保政策调整频繁，涉及门诊共济改革、药品耗材集中带量采购、医保目录动态调整等7项核心政策。医保部建立“政策速递-科室研讨-落地督导”三级响应机制：每月整理《医保政策简报》推送至临床科室，针对DRG分组规则调整、门诊慢特病资格认定标准变化等重点内容，联合医务科、质控科开展专题培训12场，覆盖医护人员2300余人次；组织“医保政策知识竞赛”，以科室为单位进行案例分析、现场问答，考核通过率达98.6%；针对新入职医护、规培生开设“医保基础课”，将医保政策纳入岗前培训必修模块，全年培训216人次。通过多维度培训，临床科室对“合理检查、合理治疗、合理用药”的理解更趋深入，如心血管内科主动优化支架植入适应症评估流程，高值耗材使用例均费用同比下降15%；呼吸与危重症医学科结合DRG分组特点，规范肺功能检查项目组合，避免过度诊疗。

（二）基金管理：从“事后审核”向“全流程管控”延伸

面对医保基金监管趋严、DRG/DIP支付方式全面落地的挑战，医保部构建“事前预警-事中监控-事后复盘”全周期管理体系。一是强化事前审核，在HIS系统中嵌入医保控费规则，设置药品超量、检查项目重复、高值耗材无适应症等23项预警阈值，全年触发预警信息1.2万条，拦截违规医嘱4200条，涉及金额约280万元；二是优化事中监控，联合财务科、审计科成立医保基金专项检查组，每月抽取10%在院患者病历，重点核查诊断编码准确性、诊疗项目合理性，发现问题当场反馈并限期整改，如骨科某病例因“主要诊断选择错误”被要求重新编码，避免了DRG分组错误导致的基金损失；三是深化事后分析，建立医保基金运行月度分析报告制度，从科室、病组、医生维度分析基金使用效率，针对“脑血管病”“肺炎”等10个高权重病组开展专项调研，与临床科室共同制定成本控制方案，如通过优化检验项目组合，呼吸科“肺炎”病组例均检查费用下降12%，全年节约医保基金约650万元。

（三）患者服务：从“流程办理”向“体验提升”聚焦

以“让数据多跑路、患者少跑腿”为目标，重点优化医保结算、异地就医、政策咨询三大服务场景。一是结算流程再简化，在门诊大厅增设6台医保自助结算终端，开通“诊间结算”功能，患者完成检查后可直接在诊室扫码支付，平均结算时间从8分钟缩短至2分钟；住院处推行“一站式”结算，将医保登记、费用审核、报销核算合并为一个窗口，全年服务住院患者3.2万人次，结算准确率100%。二是异地就医更便捷，与信息科合作升级异地就医备案系统，支持微信小程序、医院APP、自助机“三端”备案，备案成功后自动关联就诊卡，无需重复提交材料；全年办理异地就医备案4600人次，备案成功率99.2%，患者反馈“不用回参保地，手机就能搞定”。三是政策咨询更精准，在门诊大厅设立“医保服务站”，配备2名专职导诊员，针对老年患者、异地患者等重点人群提供“一对一”政策解读；制作《医保常见问题手册》，涵盖门诊报销比例、慢特病申请流程等20项高频问题，发放1.5万份；开通医保咨询热线，全年接听电话8200人次，问题解决率97%。

（四）内部协同：从“单一管理”向“多部门联动”深化

医保工作涉及临床、药剂、信息、财务等多个环节，本年度重点强化跨部门协同机制。与药剂科建立“医保目录动态调整联动机制”，每月核对药品耗材医保编码，确保新准入药品（如某抗肿瘤新药）及时纳入医保结算，全年更新药品目录3次，调整耗材编码210条；与信息科联合开发“医保智能审核系统”，实现医保规则与HIS系统的深度对接，自动校验诊疗项目与医保目录匹配性，减少人工审核误差；与质控科共同制定《医保管理质量考核指标》，将医保合规性纳入科室绩效考核，占比从5%提升至10%，推动临床科室从“要我合规”向“我要合规”转变；与医务科联合开展“临床路径与医保支付匹配”专项工作，针对20个常见病种优化临床路径，如“腹腔镜胆囊切除术”路径中明确术前检查项目、术后用药标准，既保障医疗质量，又控制医保费用，该路径下患者例均住院费用下