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2025年度医院医保部工作总结及下一步工作打算

2025年，医院医保部在院党委的统筹领导下，紧密围绕国家及省市医保政策导向，以“规范管理、提质增效、服务患者”为核心目标，聚焦DRG/DIP支付方式改革深化、医保基金安全使用、数据质量提升、患者就医体验优化等关键领域，系统推进各项工作。全年未发生重大医保违规事件，医保基金使用效率持续提升，患者医保结算满意度达97.2%，较2024年提高1.8个百分点，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结及下一步工作打算汇报如下：

一、2025年度主要工作成效与经验总结

（一）政策落实与培训：构建“精准传导-动态纠偏”双轨机制

面对2025年医保政策密集调整期（包括新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》实施、门诊慢特病跨省直接结算范围扩大、DIP点数法结算规则修订等），医保部建立“政策解读-科室培训-执行反馈-问题整改”闭环管理流程。全年组织全院性医保政策培训12场，覆盖临床、医技、药剂、收费等岗位人员2300余人次；针对DRG入组规则调整、“双通道”药品管理等专项内容，联合医务科、药学部开展科室专场培训28场，重点解决临床端“理解偏差、操作不规范”问题。例如，针对年初部分科室对“日间手术”医保结算标准掌握不准确导致的32例费用申报错误，通过现场答疑、案例解析、模拟系统操作等方式，1个月内完成全院15个相关科室的专项培训，后续同类问题发生率降至0.2%。同时，建立“医保政策速递”线上平台，每日推送最新政策要点，全年发布政策解读365条，科室政策咨询响应时效从48小时缩短至2小时，确保政策执行“零时差”。

（二）医保费用管理：推进“全流程管控-精准化分析”模式创新

以DIP支付方式改革为抓手，深化医保费用精细化管理。一是建立“科室-医保-财务”三方联动机制，按月统计各科室DIP病种覆盖情况、次均费用、药占比、耗占比等核心指标，形成《科室医保运行分析报告》，全年发布报告12期，针对7个费用增速超预警线的科室开展专项约谈，协助制定“控费-提质”改进方案。例如，骨科针对关节置换术次均费用偏高问题，通过优化耗材采购、规范术后康复路径，3个月内次均费用下降12%，同时患者平均住院日缩短1.5天，实现“控费不控质量”。二是强化医保基金使用绩效评价，将医保考核指标（如DIP入组准确率、基金使用率、拒付率）纳入科室综合目标管理，与绩效分配、评优评先挂钩。2025年全院医保基金实际支出2.86亿元，较2024年增长5.3%，但基金使用率控制在95%以内，未出现超支预警；经医保局审核的病例拒付金额同比下降62%，其中因“诊断编码错误”导致的拒付占比从35%降至8%，管理成效显著。

（三）数据质控与智能审核：实现“人工复核-系统校验”双轮驱动

针对医保数据质量这一核心问题，医保部联合信息科升级医保智能审核系统，将审核规则从200条扩展至500条，覆盖药品、诊疗项目、服务设施三大类，实现“事前提醒-事中拦截-事后追溯”全流程监控。例如，系统新增“医保药品限定支付条件”校验功能，医生开具注射用哌拉西林他唑巴坦时，系统自动提示“限中、重度感染”，若患者病历中无感染指标记录则无法提交，全年拦截超限制用药医嘱432例，避免潜在拒付风险约120万元。同时，建立数据质量“日抽检-周通报-月总结”机制，每日随机抽取100份医保结算病历，重点核查诊断编码、费用分类、耗材登记等关键数据；每周将问题清单反馈至科室，要求24小时内整改；每月对科室数据质量进行排名并全院通报。2025年DRG入组准确率从年初的89%提升至12月的98.6%，医保数据上传完整率、准确率均达99.5%以上，在省市医保局数据质量专项检查中获评“优秀”。

（四）患者服务优化：打造“便捷高效-透明可及”服务体系

以解决患者“结算难、咨询难、报销难”为突破口，推出三项便民举措：一是拓展医保电子凭证应用场景，除挂号、缴费外，新增医保电子凭证调取病历、查询检查报告功能，全年医保电子凭证使用率达92%，较2024年提高15个百分点；二是设立“医保综合服务窗口”，整合参保查询、异地备案、慢特病认定等12项服务，实行“一窗受理、一次办结”，窗口平均等待时间从15分钟缩短至5分钟，患者投诉率下降78%；三是开发“医保服务小助手”微信小程序，提供医保政策查询、费用预估、报销进度追踪等功能，全年访问量达12万人次，其中“住院费用实时预估”功能最受患者欢迎，帮助患者提前了解自付费用，减少结算时的争议。此外，针对老年患者，保留人工窗口并配备志愿者引导，确保“线上线下”服务无死角。

（五）跨部门协同：建立“目标共享-责任共担”协作机制

医保工作涉及临床、医技、药学、信息、财务等多个部门，2025年医保部牵头成立“医保管理委员会”，由分管院长任组长，每月召开联