2025年度医院医保部工作总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年度医院医保部工作总结及2026年工作计划

2025年是医保政策深化改革的关键一年，在医院党委的统筹领导下，医保部紧扣“规范管理、精准服务、提质增效”主线，以DRG/DIP支付方式改革为核心，以医保电子凭证全流程应用为抓手，全面落实国家及省市医保政策，持续优化患者就医体验，严格管控医保基金使用风险。全年完成医保结算量38.6万人次，涉及医保基金支出7.2亿元，基金申报准确率达99.6%，较2024年提升0.8个百分点；患者医保政策知晓率从82%提升至91%，医保投诉量同比下降35%，各项工作取得阶段性成效。现将全年工作总结如下，并对2026年重点工作进行部署。

一、2025年主要工作成效

（一）政策落实精准到位，基金管理规范有序

严格执行国家医保药品、诊疗项目和耗材目录动态调整要求，全年完成3轮目录更新维护，新增医保药品127种，调整限制支付条件药品43种，确保临床用药与政策同步。针对DRG/DIP支付改革，建立“临床-医保-信息”三方联动机制，每月组织病例入组模拟分析，全年召开专题研讨会18次，梳理出呼吸、骨科等5个重点学科的23个高变异病组，通过优化临床路径、规范诊疗行为，DRG实际付费率从年初的78%提升至92%，次均费用增幅控制在3%以内，低于全省平均水平2个百分点。在基金风险防控方面，依托智能审核系统，全年拦截违规费用123万元，其中重复收费、超量开药等高频问题整改率100%；配合医保局完成飞行检查、专项检查4次，反馈问题均在5个工作日内完成整改，未出现重大违规事件。

（二）服务流程持续优化，患者体验显著提升

以“减环节、缩时间、提效率”为目标，推进医保服务“一站式”升级。在门诊，将慢特病资格认定、费用结算整合至同一窗口，患者平均等待时间从25分钟缩短至8分钟；开通“医保电子凭证+人脸识别”无感支付，覆盖门诊、住院全流程，全年使用量达26.8万次，占比70%。在住院环节，推行“入院即报”试点，对异地参保患者同步完成备案、登记、结算，1-12月累计为2300余名异地患者减少垫资压力，平均结算到账时间从7个工作日压缩至2个工作日。针对老年患者，保留人工窗口并配备导诊专员，全年提供帮办代办服务1.2万次，收到表扬信（电话）87封。此外，联合药学部、护理部推出“医保用药指导门诊”，由医保专员与临床药师共同坐诊，为慢性病患者讲解医保报销范围、用药替代方案，累计服务患者4200人次，患者用药依从性提升15%。

（三）信息化建设加速推进，数据支撑能力增强

完成医院HIS系统与医保信息平台的深度对接，实现参保信息、结算数据实时共享，全年数据传输成功率99.98%，较2024年提升1.2个百分点。自主开发“医保数据驾驶舱”，整合门诊、住院、药品耗材等12类核心指标，按日、周、月生成分析报告，为管理层提供精准决策依据。例如，通过分析发现“康复治疗类项目”医保支付占比连续3个月增长12%，及时联合康复医学科排查，确认因老年患者增多导致合理增长，同时优化治疗项目组合，避免过度医疗风险。在医保电子凭证应用方面，除窗口结算外，拓展至自助机挂号、检查预约、报告查询等7个场景，覆盖率达95%，患者手机端操作完成率从58%提升至83%。

（四）培训宣传双向发力，政策知晓度全面提高

针对医务人员，建立“分层分类”培训机制：对临床科室主任、医保联络员开展DRG分组规则、编码规范等进阶培训，全年举办专题班6期；对新入职医护人员开设医保政策“必修课”，纳入岗前培训考核；对药师、收费员等关键岗位，每月组织“小灶课”，重点讲解医保目录、结算规则变化。全年累计开展培训24场，覆盖3200人次，考核通过率98%。针对患者，通过医院公众号、电子屏、宣传手册等多渠道普及医保政策，制作“医保报销十问十答”“慢特病申报指南”等短视频12期，播放量超15万次；在门诊大厅设置“医保政策咨询角”，安排专职人员每日值守，解答问题8600余个。

（五）协同机制不断完善，多部门联动成效初显

加强与临床科室的沟通协作，建立医保联络员制度，每个科室指定1名医生或护士负责医保政策传达与问题反馈，全年收集并解决临床问题173个。例如，针对骨科提出的“人工关节耗材医保限价后患者自费压力大”问题，联合采购部引入3家国产替代品牌，价格较原进口产品降低40%，患者自费部分从1.2万元降至5000元，既符合医保政策又减轻患者负担。与财务部门建立医保回款对账机制，每月核对基金到账情况，全年医保基金回款率99.2%，较2024年提升2个百分点。与信息部门成立联合攻关小组，解决了HIS系统与医保平台接口不稳定、结算数据推送延迟等5项技术难题，系统故障率从0.3%降至0.1%。

二、存在的问题与不足

尽管2025年工作取得一定成绩，但仍存在以下短板