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2025年医保自查自纠报告及整改措施

为全面贯彻落实国家及省市关于医保基金使用监管的决策部署，切实规范医保服务行为，我单位于2024年11月至2025年3月开展了为期5个月的医保基金使用自查自纠专项行动。本次自查以“全面覆盖、问题导向、立行立改”为原则，通过系统数据筛查、病历全量抽查、现场业务核验、患者满意度调查等方式，对2024年度医保基金使用情况进行了全流程、多维度核查。现将自查发现问题、整改落实情况及长效机制建设情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、信息科及各临床科室负责人为成员的专项工作组，制定《2024年度医保基金使用自查方案》，明确“数据比对—病历复核—现场核验—整改闭环”四步工作法。具体实施中，首先依托医院HIS系统与医保智能监管平台对接，提取2024年1月至12月医保结算数据23.6万条，重点筛选费用异常（次均费用同比增幅超15%）、项目异常（高频使用丙类项目）、人员异常（单医生月结算超200人次）等7类预警数据2138条；其次组织15名临床专家（涵盖内科、外科、骨科等8个科室）、3名医保审核专员组成联合评审组，对预警数据涉及的500份住院病历、1200份门诊处方进行全量复核，重点核查诊断与治疗的合理性、收费与项目的匹配性、医保目录适用的准确性；同时抽取100名参保患者进行电话回访，核实身份核验、费用告知、报销流程等服务落实情况；最后由内部审计部门对财务台账、收费票据、医保结算清单进行交叉核验，确保账票一致、票实一致。通过多维度核查，共梳理问题12类，涉及医保基金金额128.6万元，已全部建立问题台账，明确责任科室、整改时限及验收标准。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗服务行为规范性不足

1.不合理检查问题突出。抽查住院病历发现，32例患者存在无明确指征的重复检查，占比6.4%。其中，骨科6例腰椎术后患者在术后72小时内重复进行腰椎CT检查（间隔小于24小时），经核实为医生未及时查看前次检查结果导致；心内科12例非糖尿病患者进行糖化血红蛋白检测（HbA1c），占本科室异常检查的37.5%，原因为医生将HbA1c作为常规筛查项目纳入住院必查套餐，未严格遵循《糖尿病诊疗指南》关于“仅用于糖尿病诊断或血糖控制评估”的规定。

2.不合理用药仍有发生。门诊处方复核发现，28例存在超疗程用药或医保目录外药物未充分告知的情况。其中，呼吸科10例慢性支气管炎患者开具左氧氟沙星片4周用量（指南推荐疗程为7-14天），涉及金额4200元；消化科8例患者使用注射用埃索美拉唑（乙类药品）时，未在处方中注明“需个人先行自付10%”，且未取得患者或家属签字确认，导致患者出院结算时对自付费用产生异议。

3.手术项目收费不规范。抽查200份手术病历发现，15例存在分解收费或超标准收费问题。如骨科5例腰椎间盘突出症患者，在收取“椎间盘切除术”（编码41.09）费用的同时，额外收取“椎板咬骨钳使用”（非独立收费项目），涉及金额1.2万元；普外科3例腹腔镜胆囊切除术患者，收费系统误将“腹腔镜手术器械”（已包含在手术费中）单独计价，多收2800元。

（二）医保管理机制存在短板

1.医保编码匹配准确性待提升。2024年医保结算清单中，120份存在主诊断编码错误，占比2.4%。其中，神经内科8例脑梗死患者错误使用“短暂性脑缺血发作”（G45.9）编码，导致医保支付标准降低（DRG分组从BR21降至BS19，单例少支付1500元）；骨科5例股骨颈骨折患者未区分“新鲜骨折”与“陈旧性骨折”（编码分别为S72.0与M84.4），影响DIP分值计算，涉及基金5.6万元。

2.患者身份核验流程执行不严。电话回访发现，3例门诊患者存在“借卡就医”情况，其中2例为子女使用父母医保卡购买高血压药物，1例为家属代取糖尿病胰岛素（患者因行动不便委托）。虽未涉及套取基金，但暴露出收费窗口“人卡不一致”识别机制缺失，仅依赖人工核对，缺乏身份证读卡器、人脸识别等技术辅助。

3.医保政策培训覆盖不全。2024年共开展医保培训6次，覆盖医生、护士、收费员等岗位，但抽查发现，3名2024年新入职护士对“日间手术医保结算流程”不熟悉，导致2例患者因未及时办理入出院手续，被医保系统标记为“挂床住院”；5名门诊医生对2024年新增的“中医日间治疗”医保支付政策（限15个病种）掌握不牢，误将3例慢性腰肌劳损患者（非限定病种）纳入该结算方式，多申报基金8000元。

（三）信息系统监管能力薄弱

医院HIS系统与医保智能审核平台对接存在延迟，2024年有18例“超医保限定支付范围”的药品（如注射用英夫利西单抗限中重度克罗恩病）未在开方时触发预警，导致医生开具后无法撤回