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2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)热点问题题库解析版

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.职工医保参保人在定点医疗机构门诊就诊后，需通过线上渠道申请手工报销，其线上提交材料的最晚时限为医疗费用发生之日起（）内？

A.3个月

B.6个月

C.12个月

D.24个月

答案：C

解析：根据2025年《基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销管理办法》第四条规定，除特殊情形外，参保人应在医疗费用发生之日起12个月内申请手工报销，逾期未申请视为自动放弃。

2.居民医保参保人张三因突发阑尾炎在户籍地A市三级医院住院治疗，总费用1.8万元，其中自费项目2000元，起付线1200元，政策范围内报销比例65%。其可报销金额为（）？

A.（18000-2000-1200）×65%

B.（18000-2000）×65%

C.（18000-1200）×65%

D.18000×65%

答案：A

解析：居民医保住院报销计算公式为：（总费用-自费费用-起付线）×政策范围内报销比例。自费项目不纳入报销基数，起付线需先扣除。

3.异地就医参保人办理“备案后未结算”变更就医地时，正确的操作流程是（）？

A.直接在新就医地医院办理入院，系统自动同步

B.通过国家医保服务平台APP“异地就医备案”模块修改就医地

C.需回参保地医保经办机构现场办理变更

D.联系原就医地医院医保科申请变更

答案：B

解析：2025年异地就医备案实行“承诺制”“零材料”，参保人可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保电子凭证”小程序等线上渠道实时修改就医地信息，无需返回参保地或提供额外材料。

4.退休职工李奶奶参加职工医保，因患恶性肿瘤需在门诊进行放化疗，其门诊特殊病种待遇享受的起始时间为（）？

A.提交申请材料当日

B.医保经办机构审核通过次日

C.审核通过当月1日

D.审核通过次月1日

答案：C

解析：根据《关于完善基本医疗保险门诊特殊病种管理的通知》（2025版）第十二条规定，门诊特殊病种待遇自审核通过当月1日起享受，确保患者当月治疗费用可纳入报销。

5.参保人通过医保电子凭证在定点药店购药时，系统提示“无参保信息”，最可能的原因是（）？

A.医保电子凭证未激活

B.当月医保费未缴纳

C.参保地信息未同步至国家平台

D.药店医保系统故障

答案：B

解析：医保电子凭证使用需以正常参保状态为前提。若当月医保费未缴纳（如灵活就业人员断缴），系统会因参保状态异常限制使用，激活、信息同步或药店系统故障通常会有其他提示。

6.某参保人在定点医院住院期间，因病情需要使用进口人工关节（属于医保目录内乙类项目，个人先行自付比例20%），该项目总费用3万元。其个人需先行自付的金额为（）？

A.30000×20%=6000元

B.（30000-起付线）×20%

C.30000×（1-报销比例）

D.30000×（报销比例-20%）

答案：A

解析：乙类项目需先由个人自付一定比例（本题为20%），剩余部分再按医保报销比例结算。计算方式为“乙类项目总费用×个人先行自付比例”，与起付线、报销比例无关。

7.城乡居民医保参保人年度内多次住院的，起付线如何计算？

A.每次住院均需全额支付起付线

B.第二次及以后住院起付线减半

C.年度内累计支付不超过2倍起付线

D.年度内首次住院全额支付，后续住院免起付线

答案：B

解析：2025年居民医保政策优化住院起付线规则，第二次及以后住院起付线按同级别医院标准的50%执行，年度内多次住院最高支付2倍起付线（三级医院为例：首次1200元，第二次600元，第三次及以后0元）。

8.参保人申请手工报销时，若医疗费用票据丢失，正确的处理方式是（）？

A.凭医院开具的票据存根联复印件（加盖公章）及情况说明申请报销

B.票据丢失不可报销

C.需登报声明遗失后申请报销

D.提供费用清单代替票据

答案：A

解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则（2025）明确，票据丢失可凭医疗机构加盖公章的票据存根联复印件、费用清单及参保人书面承诺办理报销，不再要求登报声明。

9.职工医保参保人小王在定点药店购买降血压药（属于医保目录甲类药品），其个人账户支付比例为（）？

A.100%

B.80%

C.50%

D.0%（全额报销）

答案：A

解析：甲类药品在定点药店使用个人账户支付时，需由个人账户全额支付（不设报销比例），个人账户余额不足时由个人现金支付。统筹基金不支付药店购药费用（门诊统筹