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2025年医保自查自纠问题报告范文

根据国家医疗保障局《关于开展2025年度定点医疗机构医保基金使用自查自纠工作的通知》（医保发〔2025〕XX号）要求，我院高度重视，成立专项工作组，通过数据筛查、病历抽查、现场核查、医护访谈等方式，对2023年1月至2024年12月期间医保基金使用情况开展全面自查。现将自查发现问题、整改措施及下一步计划报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查覆盖全院32个临床科室、15个医技科室及所有医保结算渠道（包括住院、门诊、慢特病、药店对接等），重点聚焦DRG/DIP支付方式改革后基金使用合规性、门诊共济保障政策执行、高值耗材和特殊药品使用合理性等关键领域。具体工作措施包括：

1.组织保障：由院长任组长，分管医保、财务、医务的副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、信息科、药学部、审计科负责人及临床科室主任为成员，组建12人专项工作组，明确科室自查-职能部门复核-院领导终审三级责任体系。

2.数据支撑：依托医院HIS系统与医保智能审核平台对接，提取医保结算数据12.3万条，重点分析费用异常增长科室（如骨科、肿瘤科月均费用增幅超15%）、高值项目占比过高病例（如单例手术耗材费用超5万元）、超限定支付范围药品使用（如抗肿瘤靶向药未按医保限定的基因检测结果使用）等数据。

3.现场核查：抽取2023年以来医保住院病历1200份（占同期住院病例10%）、门诊特殊病种处方800张（占比20%），组织临床专家、医保审核员、药学部人员联合评审；对6个费用异常科室开展突击检查，调阅检查检验原始记录、护理执行单、患者知情同意书等佐证材料。

4.外部协查：与市医保中心沟通获取智能审核疑点数据876条，涉及费用124.7万元；委托第三方会计师事务所对医保结算账目进行专项审计，重点核查财务凭证与医保结算清单一致性。

二、自查发现的主要问题及具体案例

经全面梳理，共发现5大类23项问题，涉及违规金额218.6万元（其中2023年132.4万元，2024年86.2万元），具体如下：

（一）重复收费问题突出，涉及多科室常规操作

1.骨科在2023年1-6月开展全髋关节置换术时，重复收取手术中使用的特殊医用材料和人工髋关节假体费用。经核查68例病历，其中42例存在重复计费，涉及金额18.7万元。问题原因为科室收费员未及时更新《医疗服务价格手册》，将假体材料费同时计入耗材和特殊材料两个项目。

2.急诊科2024年3-8月对留观患者同时收取急诊留观诊查费和门诊诊查费。抽查120份留观病历，其中95份存在重复收费，涉及金额5.2万元。主要因系统未设置诊查费互斥规则，收费员未人工核对患者就诊类型。

3.康复医学科2023年全年在运动疗法项目中，对同一患者同一治疗时段重复收取关节松动训练和肌肉牵伸训练。抽取150份治疗记录，发现78例存在时间重叠计费，涉及金额12.3万元。系治疗师为提高绩效，将同一治疗内容拆分为多个项目申报。

（二）超标准收费现象频发，部分项目突破物价限定

1.检验科2023年1-12月对临床基因扩增检验项目，超出省物价部门核定标准（280元/次）多收50元/次。经统计，全年开展该项目2300例，超收金额11.5万元。问题根源为科室未及时关注物价政策调整，系统收费标准未同步更新。

2.口腔科2024年1-10月在牙体缺损修复项目中，对使用国产全瓷冠的患者按进口材料标准收费（国产限价800元/颗，实际收取1200元/颗）。抽查50例病历，其中32例存在超收，涉及金额9.6万元。主要因医生未准确区分材料类型，收费员依赖医生开具的材料类型备注，未核实采购单据。

3.手术室2023年9月-2024年2月对全身麻醉项目，超出规定时长加收费用。根据《XX省医疗服务价格》，超过2小时后每30分钟加收20%，但科室实际按每15分钟加收20%。抽查80例手术记录，其中55例存在超收，涉及金额7.8万元。系麻醉医生未严格按手术时长计算，系统计费逻辑设置错误。

（三）项目串换问题隐蔽，存在就高不就低倾向

1.呼吸与危重症医学科2023年4-12月将普通肺功能检查（80元/次）串换为支气管激发试验（280元/次）。经比对检查报告，发现120例患者未达到支气管激发试验适应症（如无明确哮喘病史），涉及金额2.4万元。主要因医生为提高科室收入，将常规检查升级为高值项目。

2.神经外科2024年1-6月将颅内血肿清除术（三级手术，医保支付8000元）串换为脑肿瘤切除术（四级手术，医保支付12000元）。调取15例手术记录，其中8例患者实际为高血压脑出血导致的颅内血肿，无肿瘤病灶，涉及金额3.2万元。系医生未规范填写手术名称，编码员未严格核对手术记录。

3.眼