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乳腺癌腋窝处理降阶要点2026

乳腺癌治疗已经全面进入精准化治疗时代。自前哨淋巴结活检概念提出以来，早期乳腺癌患者的腋窝处理已从单一的腋窝淋巴结清扫向降阶治疗转变。前哨淋巴结活检首先成为了乳腺癌腋窝临床淋巴结阴性患者的标准分期术式。此后开展的多项临床研究证实了对部分低负荷腋窝阳性淋巴结患者保留腋窝的可行性，并由此改变了临床实践；并且豁免腋窝淋巴结清扫的同时不增加放疗的真正“降阶”也在逐步开展。对于更低危患者，完全豁免腋窝手术也有了更多的证据支持。此外，随着新辅助治疗后腋窝淋巴结由阳性转为阴性患者保留腋窝的研究结果的揭示，使部分患者新辅助治疗后保留腋窝成为可能，甚至新辅助治疗后腋窝阳性患者是否可以豁免腋窝淋巴结清扫也在临床研究中。但也需要看到，在临床实践中，仍存在对传统根治性切除概念的挑战、腋窝手术降阶与放疗的平衡、可能带来对系统治疗的影响等诸多不确定性，需要理性看待现有循证医学证据且谨慎评估，在手术、放疗及系统治疗中寻求平衡，才能真正做到腋窝治疗的精准降阶。

乳腺癌外科手术经历了逾百年的发展，其手术方式及理念均发生了巨大改变。传统的腋窝淋巴结清扫（axillarylymphnodedissection，ALND）手术在放疗及系统治疗的加持下，逐渐实现了手术范围的精准降阶，使部分患者避免了ALND术后上肢水肿、活动受限等并发症，腋窝手术的意义也从单纯的完整切除肿瘤转变为腋窝分期及指导后续治疗。

1前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）阴性患者可避免ALND

SLN活检（SLNbiopsy，SLNB）的出现是腋窝手术降阶的里程碑。SLNs被认为是原发肿瘤转移的第一站淋巴结，解剖位置相对恒定，这一解剖学概念已经应用于多种实体肿瘤。NSABPB-32研究[1]将乳腺癌腋窝临床淋巴结阴性（cN0）患者随机分为ALND组（1978例SLNs阴性患者继续行ALND）和SLNB组（2011例SLNs阴性患者后续免除ALND）2组，随访8年2组患者的无病生存率（disease-freesurvival，DFS）和总生存率（overallsurvival，OS）差异均无统计学意义［DFS：82.4%/81.5%，HR（95%CI）=1.05（0.90，1.22），P=0.54；OS：91.8%/90.3%，HR（95%CI）=1.2（0.96，1.50），P=0.12］。此外，SLNB组手术相关并发症，包括肩关节活动受限、上肢水肿、感觉异常等发生率均低于ALND组[2]。自此，SLNB成为腋窝cN0患者的标准术式。

2低负荷SLNs阳性患者的腋窝处理

2.1?手术降阶逐渐被接受

在SLNB被广泛应用后的十多年内，对SLNs阳性患者行ALND是公认治疗原则，直至ACOSOGZ0011研究结果的公布，成为低负荷SLNs阳性患者腋窝手术降阶管理的一个重要里程碑。随后，越来越多的循证医学证据出现，使得这一理念从充满争议到逐渐被临床所接受。

ACOSOGZ0011研究是一项多中心的Ⅲ期随机对照非劣效临床研究[3-6]，共纳入891例腋窝cN0、T1～T2期、接受保乳手术、SLNB病理证实1～2枚SLNs阳性浸润性乳腺癌患者，要求所有患者术后接受系统治疗及全乳放疗，其中445例患者接受了ALND，446例患者仅接受SLNB而不再进行ALND。研究为非劣效设计，假设5年OS在ALND组为80%、SLNB组为不低于75%，非劣效界值HR为1.3，主要研究终点为2组患者的OS。2011年公布了该研究中位随访6.3年的结果，ALND组与SLNB组5年OS分别为91.8%和92.5%［非劣效P=0.008；未调整HR（95%CI）=0.79（0.56，1.10）］，5年DFS分别为82.2%和83.9%［P=0.14，未调整HR（95%CI）=0.82（0.58，1.17）］[3]；中位随访9.3年的结果依旧支持非劣效研究成立，SLNB组和ALND组的10年OS分别为86.3%和83.6%［非劣效P=0.02，HR（95%CI）=0.85（0，1.16）］，10年DFS分别为80.2%和78.2%［非劣效P=0.32，HR（95%CI）=0.85（0.62，1.17）］[4]；ALND组与SLNB组10年累积腋窝淋巴结复发率分别为0.5%和1.5%［P=0.36，HR=0.75（0.40，1.40）］[5]；在副反应上，ALND组患者的切口感染、腋窝血清肿和感觉异常率高于SLNB组（70%比25%，P＜0.001），ALND组的淋巴水肿也明显更常见[6]。但是ACOSOGZ0011研究的结果仍被广泛争论与质疑，包括入组例数未达到预期，入组患者相对低危，以及对放疗野的界定不明确等，使得其结果并未很快被临床