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2025年医保自查自纠清单

一、医保管理制度建设与执行情况

1.组织架构与职责落实

（1）检查医保管理委员会（或领导小组）年度工作开展情况：是否按季度召开专题会议（需提供会议记录、签到表、决议文件），会议内容是否涵盖医保政策落实、基金风险防控、问题整改等核心议题；2025年是否制定《医保管理年度工作计划》并分解至各科室（需提供计划文件及任务分解表）；委员会成员是否包括医疗、财务、信息、药学等关键部门负责人，职责分工是否明确（需核对岗位职责说明书）。

（2）医保专（兼）职管理人员配置情况：一级及以上医疗机构是否配备至少2名专职医保管理员（二级及以上需3名），基层医疗机构是否配备1名专职或2名兼职人员；管理员是否具备医保政策解读、费用审核、系统操作等能力（需提供2025年1-6月参加医保部门培训的证书或院内考核记录）；是否建立AB角互补机制（需提供互补人员名单及交接记录）。

2.内部管理制度完善性

（1）制度文件更新情况：是否对照2025年最新《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等政策，修订《医保基金使用内部管理制度》《医保费用审核制度》《医保服务协议履行细则》等文件（需提供新旧版本对比及修订说明）；新增制度是否涵盖电子医保凭证全流程应用、智能监控异常数据处理、医保医师积分管理等内容（需提供制度文本）。

（2）制度执行监督机制：是否建立“科室自查-医保部门复查-分管领导抽查”三级监督体系（需提供监督流程文件）；2025年1-6月是否开展4次以上制度执行专项检查（需提供检查记录、问题清单及整改反馈）；是否将医保制度执行情况纳入科室绩效考核（需提供考核方案及2025年1-3季度考核结果）。

二、医保基金使用规范性

1.医保费用审核与结算管理

（1）住院费用审核：是否严格执行“四合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）标准；重点核查高值耗材使用病例（单价≥5000元），是否存在无指征使用、超范围使用或重复收费（需抽查2025年1-6月50份高值耗材病历，附核查记录表）；DRG/DIP付费病例是否存在高套分组、低标准入院（需调取医保智能监控系统“高倍率病例”“低权重病例”数据，分析异常率是否≤3%）；跨年度住院病例是否按规定拆分结算（需抽查10例12月入院、次年1月出院病例，核对结算时间及费用分割单）。

（2）门诊费用审核：是否存在挂床住院、虚假门诊（需调取HIS系统就诊时间与医保结算时间比对，核查同一患者当日多次就诊且无对应检查治疗记录的情况）；门诊特殊病种（如高血压、糖尿病）是否按规定进行年度评审，病历是否完整记录病情评估、用药调整等信息（需抽查50份门特病历，核对评审表与病历一致性）；门诊统筹费用是否存在串换项目收费（如将普通诊查费串换为专家诊查费），需调取收费系统与医保目录对照，核查1-6月门诊收费数据，异常率需≤1%。

2.医保基金支付与对账管理

（1）基金支付流程：是否严格执行“申请-审核-审批-支付”四级流程，财务部门是否独立于业务部门进行支付（需提供支付凭证及审批签字记录）；是否存在违规预支、挪用医保基金行为（需核对银行流水与医保结算单，确保专款专用）；2025年1-6月医保回款到账率是否≥95%（需提供银行到账凭证及未到账情况说明）。

（2）财务对账机制：是否按月与医保经办机构核对结算数据（需提供对账单及差异处理记录）；HIS系统、医保结算系统、财务系统数据是否一致（需抽取3个月份数据，核对门诊人次、住院床日、总费用等核心指标，差异率需≤0.5%）；医保坏账处理是否符合规定（需提供坏账认定文件、核销审批记录及备查账）。

三、医疗服务行为合规性

1.诊疗行为规范

（1）临床路径执行：三级医院是否对50%以上的住院病种实施临床路径管理（二级医院30%），路径入组率是否≥70%，完成率是否≥80%（需提供临床路径管理系统数据及分析报告）；是否存在无指征开具检查（如住院患者常规进行PET-CT、基因检测），需调取检查申请单与病历，核查阳性率是否符合行业标准（如CT阳性率≥60%）。

（2）药品与耗材使用：是否严格执行医保药品目录（2025年版），重点检查“甲类药品”“国家谈判药品”使用情况，是否存在超适应症、超剂量用药（需抽查100份处方，核对药品说明书及临床指南）；高值医用耗材是否实行“一物一码”管理，扫码率是否100%（需调取耗材管理系统数据，核查扫码记录与使用记录一致性）；是否存在“以药易物”“虚记药品数量”等行为（需核对药房发药记录与医保结算数量，差异率需≤0.3%）。

2.医保信息系统管理

（1）系统对接与数据上传：医保信息平台与HIS、LIS、PACS等系统是否实现实时对接（需提供接口