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大咯血诊断难点与急救关键技术2026

大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300-600ml或1周内咯血大于3次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量

大咯血常见病因有哪些

大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。尽管医学在不断进步和发展，仍有高达20%的患者未发现明显病因，被归类为隐源性大咯血。随着现代医学的发展，疾病病因谱发生变化以及抗菌药物的广泛应用，感染导致的大咯血发生率已显著降低。大咯血的常见病因有：感染、肿瘤、自身免疫疾病、心血管疾病、医源性因素、创伤、血液系统疾病。

大咯血的诊断的第一步“侦察”病史及体格检查：详细询问病史和全面体格检查是诊断大咯血的病因的重要方法，临床评估中应注意询问既往史，尤其是感染史、呼吸系统、心脏病、自身免疫性疾病及出血性疾病史。体格检查时应认真记录提示大咯血来源于何侧肺的相关体征，并应当注意充血性心力衰竭或恶性肿瘤的表现。鉴别出血是源自咯血还是呕血。

实验室及影像学检查：实验室检查一般包括完整的血、尿、便常规、血型、凝血功能、肝肾功能检查。影像学检查是大咯血诊断的基础，胸部X线检查是一项重要的初始评估工具。但假阴性率高达20%-40%。胸部CT扫描是咯血最重要的影像学检查方法，其敏感度高于胸片。

支气管镜检查：对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。

气道优先的黄金处理原则救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。支气管镜是大咯血诊治的重要工具。可弯曲支气管镜使用方便，但吸引能力有限，视野易模糊，对于快速大咯血的救治受到一定限制。硬质支气管镜可进行快速吸引，同时可保持气道开放和通气，但硬质镜需要在全麻下进行、操作较复杂，且无法到达除气管、隆突、主支气管以外的气道。因此，有条件可以两者结合使用，以达到最佳的诊断、评估及控制出血的效果。

急诊处理原则是确保气道畅通及隔离出血源。

??保持气道畅通：清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血，如果未奏效，则应立即行气管插管。

??隔离出血源：在保持气道畅通的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道，影响肺泡气体交换。

??取出凝血块：大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块，改善通气是首先要考虑的。

??全身止血药的应用：大咯血时，在以上治疗措施的基础上，可同时应用全身止血药。止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择。

??后续治疗：大咯血的患者经病因诊断、急诊处理后还需进行后续针对性治疗。目前常用方法有支气管动脉栓塞术、外科手术治疗、病因治疗。

总结综上所述，大咯血是一种呼吸系统危急重症，患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡，应进行快速准确的病因诊断并积极采取急救措施。在应用支气管动脉栓塞术或外科干预前，应尽可能早的保持气道通畅，同时进行多学科有效处理，以保证患者生命安全。

参考文献

1.中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会,金发光.大咯血诊疗规范[J].中华肺部疾病杂志,2019,12(1):1-8