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产房护理文书书写范文

产妇李XX，女，28岁，G1P0，孕39+2周，因“阵发性下腹痛4小时”于2023年10月15日08:30步行入院。末次月经2023年1月8日，预产期2023年10月15日，孕期规律产检，无妊娠期高血压、糖尿病等合并症，唐氏筛查低风险，四维彩超未见胎儿结构异常，血尿常规、肝肾功能、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均未见异常。入院时生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，宫高35cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心142次/分（电子胎心监护显示基线135-145次/分，变异良好，无减速）。阴道检查：宫颈管消退80%，宫口开大1cm，先露S-2，胎膜未破，骨盆外测量24-26-19-9cm，评估无明显头盆不称。产妇神志清，精神紧张，自述下腹部阵发性胀痛，疼痛评分6分（数字评分法NRS），诉“担心分娩疼痛和宝宝安全”，予以心理疏导，解释产程进展及注意事项，指导拉玛泽呼吸法，协助取侧卧位休息。

09:00宫缩间隔5-6分钟，持续30秒，强度弱；胎心140次/分，监护图形正常；阴道检查宫口开大1.5cm，先露S-2，胎膜未破；产妇诉口渴，予温水少量多次饮用，未进食固体食物；继续心理支持，疼痛评分5分。

10:30宫缩间隔3-4分钟，持续40秒，强度中等；胎心138次/分，监护可见加速；阴道检查宫口开大3cm，先露S-1，胎膜未破；产妇疼痛评分7分，诉“腰酸明显，想用力”，指导宫缩时深呼吸，宫缩间歇期全身放松，协助背部按摩缓解不适；观察小便自解，尿量约200ml，色清。

12:00宫缩间隔2-3分钟，持续45秒，强度强；胎心145次/分，监护基线平稳；阴道检查宫口开大5cm，先露S0，胎膜自然破裂，羊水清，量约300ml；立即听胎心140次/分，记录破膜时间及羊水性状；产妇诉“宫缩时疼痛剧烈”，疼痛评分8分，予陪伴分娩，鼓励表达感受，指导正确屏气方法；测体温36.9℃，血压120/78mmHg，脉搏85次/分。

13:30宫缩间隔1.5-2分钟，持续50秒，强度强；胎心135-145次/分，变异好；阴道检查宫口开全，先露S+2，会阴体变薄，产妇有不自主向下屏气动作；将产妇移至分娩室，取膀胱截石位，常规消毒铺巾；接生人员：主接助产士王XX，巡回护士张XX；指导产妇宫缩时深吸气后屏气用力，宫缩间歇期充分休息；胎心138次/分，宫缩后140次/分。

14:10胎头拨露，会阴体高度膨隆，估计会阴条件可，暂不侧切；继续指导正确用力，观察胎头娩出情况；14:15胎头着冠，宫缩时协助控制胎头娩出速度，胎头以枕左前位娩出，清理口鼻腔分泌物，新生儿啼哭响亮；14:16胎体娩出，新生儿性别女，立即断脐，交台下护士处理；14:17胎盘开始剥离（宫底上升至脐上，阴道少量出血，脐带自行延长），于14:20轻拉脐带协助胎盘娩出，检查胎盘完整，胎膜无缺损，胎盘大小20×18×3cm，重约600g；软产道检查：会阴无裂伤，宫颈无损伤；按摩子宫，宫底脐平，质硬；阴道出血量约150ml（接血器测量），色暗红，无血块。

新生儿情况：出生体重3400g，身长50cm，Apgar评分1分钟9分（心率2分，呼吸2分，肌张力2分，喉反射2分，肤色1分），5分钟10分；全身皮肤红润，哭声宏亮，前囟平软，双肺呼吸音清，心率140次/分，律齐，腹软，脐带残端无渗血；立即予早接触、早吸吮，母婴皮肤接触30分钟，指导产妇正确含接乳头，新生儿有吞咽动作；接种乙肝疫苗10μg（左上臂三角肌）、卡介苗0.1ml（左上臂三角肌下缘），记录接种时间及部位。

产后2小时观察（产房内）：14:30产妇生命体征：T36.7℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg；宫底脐下1指，质硬，轮廓清晰；阴道出血约50ml，色暗红，无血块；会阴无肿胀、渗血；产妇自述“下腹部紧缩感，无明显疼痛”，疼痛评分2分；新生儿皮肤红润，呼吸平稳，无呕吐，已排尿1次（色清），胎便未排；指导产妇进食小米粥200ml，少量多餐；15:00宫底脐下1指，质硬；阴道出血约30ml；产妇自述“乳房有胀感”，指导正确哺乳姿势，按需哺乳；16:00生命体征平稳，宫底脐下2指，质硬；阴道总出血量约230ml（产后2小时内）；会阴无异常；新生儿无特殊，母婴同室转返病房。

产后护理记录（病房）：16:30产妇入母婴同室病房，生命体征：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP108/68mmHg；宫底脐下2指，质硬；阴道出血少量，色暗红；会阴无红肿、渗血；产妇精神状态良好，诉“宝宝很健康，放心了”；指导产后6小时内自解小便，协助床上活动；观察新生儿皮肤颜色红润，呼吸40次/分，心率145次/分，脐部无渗血；17