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大肠痈(急性阑尾炎)中医诊疗方案

大肠痈（急性阑尾炎）是因肠道气血壅滞、瘀热互结、腐肉成脓而发的急腹症，以转移性右下腹痛、麦氏点压痛或反跳痛为主要特征。其诊疗需结合中医辨证与现代医学检查，分阶段论治，注重内外合治与调护，具体方案如下：

一、病因病机

本病多因饮食不节（过食辛辣厚味、生冷不洁之物）、寒温失宜（外感风寒或暑湿之邪）、情志失调（恼怒抑郁致肝气犯胃）、劳倦过度（耗伤正气，肠道失养）等因素诱发。上述病因导致肠道传化失司，气机壅滞，血行瘀阻，瘀久化热，热腐成脓；若热毒炽盛，可致痈脓破溃，毒邪弥漫腹腔，发为“肠漏”“结胸”等变证。

二、诊断要点

（一）中医诊断标准

1.主症：①转移性右下腹痛（初起多为上腹部或脐周隐痛，数小时至24小时后固定于右下腹）；②右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛，或伴反跳痛、肌紧张。

2.次症：发热（体温37.5℃-39℃）、恶心呕吐、便秘或腹泻、口渴、腹胀。

3.舌脉：初期舌红苔薄黄，脉弦数；成脓期舌红苔黄腻，脉滑数；溃脓期舌红绛苔黄燥，脉洪数或细数。

（二）西医诊断标准（参照《外科学》第9版）

1.临床表现：典型转移性右下腹痛，右下腹固定压痛（麦氏点最明显），部分患者可伴反跳痛、腹肌紧张（提示炎症波及腹膜）；严重者出现高热（＞39℃）、寒战、意识模糊（提示坏疽或穿孔）。

2.辅助检查：①血常规：白细胞计数＞10×10?/L，中性粒细胞比例＞75%；②影像学：腹部超声可见阑尾肿胀（直径＞6mm）、管壁增厚、周围渗出；CT可清晰显示阑尾周围脓肿、腹腔积液等；③尿常规：部分患者因阑尾邻近输尿管出现镜下血尿（需与泌尿系结石鉴别）。

（三）鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，腹肌呈“板状腹”，X线可见膈下游离气体。

2.右侧输尿管结石：突发右下腹绞痛，向会阴部放射，伴血尿，超声或CT可见输尿管走行区高密度影。

3.妇科急腹症（如右侧输卵管妊娠破裂）：有停经史，腹痛伴阴道不规则出血，血β-HCG阳性，盆腔超声可见附件区包块或盆腔积液。

三、辨证论治

本病分三期论治，强调“通腑泄热、逐瘀排脓”为基本治则，根据邪正盛衰调整攻补。

（一）瘀滞期（气滞血瘀证）

证候：转移性右下腹痛，痛处固定拒按，脘腹胀闷，恶心纳呆，无明显发热或低热（＜38℃），大便秘结或正常，小便微黄；舌淡红或边有瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦紧或弦数。

治法：行气活血，通腑泄热。

方药：大黄牡丹汤合红藤煎加减。

组成：生大黄（后下）10g、牡丹皮12g、桃仁10g、冬瓜仁30g、红藤30g、败酱草20g、木香10g、枳壳10g、延胡索12g、生甘草6g。

加减：气滞明显（腹胀甚者）加青皮9g、乌药10g；血瘀重（痛如针刺）加赤芍15g、丹参15g；恶心呕吐加姜半夏10g、竹茹10g；便秘加芒硝（冲服）6g。

方解：大黄通腑泄热，牡丹皮凉血散瘀，桃仁破血行滞，冬瓜仁排脓消痈，红藤、败酱草清热解毒、活血消痈，木香、枳壳、延胡索行气止痛，甘草调和诸药。

（二）成脓期（湿热蕴结证）

证候：右下腹痛加剧，范围扩大，拒按明显，局部可触及包块（阑尾周围脓肿），发热（38℃-39℃），口渴不欲多饮，恶心呕吐，便秘或腹泻（便次多、质黏臭秽），小便短赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，通腑排脓。

方药：复方大柴胡汤加减。

组成：柴胡12g、黄芩15g、枳实10g、川楝子10g、延胡索12g、白芍15g、生大黄（后下）12g、芒硝（冲服）6g、败酱草30g、薏苡仁30g、赤芍15g、生甘草6g。

加减：湿重（苔厚腻、便溏）加苍术10g、茯苓15g；热重（高热、口渴）加金银花20g、连翘15g；脓肿形成加穿山甲（先煎）10g、皂角刺12g（脓成未溃者）；小便短赤加车前子（包煎）15g、滑石（包煎）15g。

方解：柴胡、黄芩和解清热，枳实、川楝子、延胡索行气止痛，白芍缓急，大黄、芒硝通腑泄热，败酱草、薏苡仁清热排脓，赤芍凉血散瘀，甘草调和诸药。

（三）溃脓期（热毒炽盛证）

证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），高热（＞39℃），烦渴引饮，神昏谵语（热毒内陷心包），或见四肢厥冷（热深厥深），大便秘结或下利清水（热结旁流），小便短赤；舌红绛，苔黄燥或焦黑，脉洪数或细数。

治法：清热解毒，通腑排脓，兼顾护阴。

方药：大黄牡丹汤合黄连解毒汤加减。

组成：生大黄（后下）15g、牡丹皮15g、桃仁10g、冬瓜仁30g、黄连10g、黄芩15g、黄柏12g、栀子12g、败酱草30g、赤芍15g、生地黄20g、玄参15g、生甘草6g。

加减：神昏谵语加安宫牛黄丸（1丸，分2次化服）