单纯胸腰椎骨折优势病种诊疗方案的实施与总结.docxVIP

单纯胸腰椎骨折优势病种诊疗方案的实施与总结

单纯胸腰椎骨折是骨科常见创伤类型，主要指胸11至腰2节段因暴力（如高处坠落、交通伤、重物砸伤等）导致的椎体骨折，不合并脊髓或马尾神经完全性损伤及严重韧带复合体断裂（后方韧带复合体完整性可通过影像学或术中评估）。其诊疗需遵循“精准评估-科学分型-个体化治疗-全程康复”的核心路径，现将具体实施过程及总结如下：

一、诊疗方案实施过程

（一）规范化评估体系

1.病史采集与体格检查

接诊后首先详细询问外伤机制（如垂直压缩、屈曲暴力、过伸损伤等）、伤后疼痛部位（是否向双下肢放射）、活动受限程度及是否存在二便功能障碍（如排尿费力、便秘）。体格检查重点关注：①局部体征：骨折节段棘突压痛、叩击痛（轴向叩击痛阳性提示椎体损伤）、椎旁肌紧张度；②脊柱活动度：前屈、后伸、侧屈时疼痛是否加重；③神经功能评估：采用ASIA神经功能分级标准，检查双下肢肌力（股四头肌、胫前肌、踇长伸肌等关键肌）、感觉（痛觉、轻触觉，重点检查鞍区）、反射（膝腱反射、跟腱反射、肛门反射）及括约肌功能（指肛检查判断肛门收缩力）。需特别注意区分“神经刺激症状”（如短暂麻木）与“神经损伤”（肌力下降、感觉减退），避免过度手术干预。

2.影像学精准评估

（1）X线检查：常规拍摄胸腰椎正侧位片，观察椎体高度丢失（压缩比=伤椎前缘高度/相邻正常椎体前缘高度）、后凸角（Cobb角，伤椎上下终板连线夹角）、棘突间隙是否增宽（提示后方韧带复合体损伤）。

（2）CT扫描：行胸腰椎薄层CT（层厚1mm）+三维重建，重点评估骨折类型（压缩、爆裂、骨折脱位）、骨块移位方向（是否突入椎管）、椎弓根完整性及关节突关节损伤情况。爆裂骨折需测量椎管占位率（骨块突入椎管面积/椎管总面积）。

（3）MRI检查：对怀疑后方韧带复合体损伤（棘突间隙增宽、MRIT2加权像棘突间高信号）或存在神经症状者，需行MRI检查，观察椎间盘损伤（高信号裂隙）、脊髓信号改变（水肿、出血）及韧带（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带）连续性。

（二）科学化分型指导治疗决策

采用TLICS（胸腰椎损伤分类及严重度评分）系统结合AO分型，综合判断骨折稳定性及手术指征：

-TLICS评分：由骨折形态（压缩/爆裂/平移旋转分别计1/2/3分）、后方韧带复合体状态（完整/可疑损伤/损伤分别计0/2/3分）、神经功能（正常/神经根损伤/脊髓损伤分别计0/2/2分）三部分组成。评分≤3分者行保守治疗，≥4分者建议手术治疗。

-AO分型：A类（椎体压缩骨折）、B类（牵张损伤）、C类（旋转损伤）。其中A1型（椎体上终板压缩）、A2型（椎体下终板压缩）多为稳定骨折；A3型（爆裂骨折）、B型（如安全带损伤）、C型（合并旋转）多为不稳定骨折。

（三）个体化治疗方案实施

1.保守治疗

适用于TLICS≤3分、压缩比＜50%、后凸角＜30°、无神经损伤的稳定型骨折（如A1、A2型）。具体措施：

（1）制动与体位：伤后2周内绝对卧床（硬板床），保持轴向翻身（3人协同，避免脊柱扭转）；2周后疼痛缓解可佩戴胸腰椎支具（需贴合胸腰段，限制前屈）坐起，逐步过渡到站立行走（每日累计不超过2小时）。

（2）药物治疗：急性期（1-2周）予非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）缓解疼痛；合并骨质疏松者加用抗骨质疏松治疗（阿仑膦酸钠70mgqw+维生素D3800IUqd）；肿胀明显者予脱水剂（甘露醇125mlq12h，连用3-5天）。

（3）康复训练：伤后3天开始行“轴向核心肌群训练”，包括：①仰卧位双下肢直腿抬高（30°，10次/组，3组/日）；②五点支撑法（双肘、双足、头部支撑，抬臀至肩-膝-踝成直线，保持5秒，10次/组，3组/日）；③俯卧位“小燕飞”（双上肢、双下肢后伸，腹部贴床，保持5秒，10次/组，3组/日）。训练强度以不引起疼痛加重为度。

2.手术治疗

适用于TLICS≥4分、压缩比≥50%、后凸角≥30°、椎管占位率≥30%或进行性神经功能损伤者。根据骨折类型选择术式：

（1）后路椎弓根螺钉内固定术（最常用）：适用于A3型爆裂骨折、B型牵张损伤。取后正中切口，显露伤椎上下各1-2个正常椎体椎弓根，置入椎弓根螺钉（进针点：腰椎为横突中点与上关节突外缘交点，胸椎为横突中线上缘与关节突外缘交点），通过撑开复位恢复椎体高度及生理曲度，必要时行伤椎置钉（增加稳定性）。合并椎管占位者需行椎板减压（咬除部分椎板，用神经剥离子轻柔推挤突入椎管的骨块）。

（2）经皮微创椎弓根螺钉内固定术：适用于无神经损伤的A3型骨折、骨质疏松性骨折。在C臂透视下，于伤椎上下椎体旁开3-