社工案例计划 小组工作介入老年人慢病健康管理的探索实践.docVIP

一、案例背景

（一）小组背景

慢性病又称为慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

随着我国的老龄化不断加剧和医疗水平的不断提高，老年人口不断增长，老年慢性病患者数量逐年攀升，使得老年慢病患者的健康管理问题日益突出。

2015年4月10日国家卫计委例行新闻发布会上发布的《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》中称慢性病综合防控工作力度虽然逐步加大，但防控形势依然严峻，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%。随着老龄化社会的来临，慢性病高发成为社会不得不充分重视的问题。

全面小康社会，在生活水平显著提高之后，人们对自己和家庭的健康状况更为重视，慢病管理的需求也越来越大。

慢病管理，也可理解为慢性疾病的自我管理。简单说就是让患者通过学习，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，促进和提高患者的自我管理能力，从生理、心理上适应疾病，回归健康生活。

2020年11月，桂城医院正式挂牌成为“南海区全科医院”，在保留原有医疗功能的基础上，突出医养结合、老年病治疗、康复医疗、延伸护理等功能，成为居民家门口的“健康守门人”。

经过社区走访了解到，社区长者普遍患有慢性疾病，需要长期服药及进行健康监测管理，而由于大部分长者对于疾病危害严重性认知不足，对自身健康管理不够重视，导致疾病反复发作或者衍生成更严重的疾病，进而需要进一步的医疗服务。

根据中共中央国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中提到“加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理，推动开展老年心理健康与关怀服务”的要求，为进一步提升老年人健康管理意识及能力，桂城医院联动合作社区之一——尖东社区，以小组工作形式介入老年人慢病健康管理。

（二）理论背景

1.?小组动力理论

勒温认为，小组是一个动力整体，人是个体的存在，也是团体的存在，个体不是简单、孤立的个别相加，而是生活空间里组成一个完整的系统，个体因而受到团体的影响。小组动力跟小组成员之间的互动关系、带领者因素等有密切关系。

本次小组实践过程中，医务社工不仅要关心小组成员个人的转变，也要关心小组的改变，并通过小组的改变去影响个人的改变，从而推动小组目标的实现。

2.?系统功能理论

系统功能理论强调四个原则：目的性、整体性、层次性、动态性原则。小组是一个具有共同发展目标的共同体，组员与小组之间、组员与组员之间的互动具有改变和发展的积极功能，通过小组的活动可以培养组员的能力和意识。

本次小组实践过程中，医务社工调动各小组要素的功能，使整个小组稳定向前发展。

3.?社会学习理论

美国社会心理学家班杜拉认为，人具有认知能力，可以通过观察别人、模仿行为而进行学习，此过程中人的行为可以通过赞赏和惩罚进行强化，并被认知、行为、环境等诸多因素相互影响、相互作用。

本次小组利用社会学习理论，医务社工要充分利用激励和表扬，使得组员能观察和模仿到正确的行为，从而学习良好的行为。提供组员分享经验、经历的机会，为组员提供学习的榜样或者前车之鉴，充分发挥替代强化的作用。

二、案例分析

医务社工服务开展前了解到，大部分社区长者患有一定程度的慢性病，如高血压、糖尿病、慢性肾病、脑卒中、冠心病等疾病，且多半患病时间较久，在疾病自我管理上或多或少均存在着问题。

综合而言，医务社工总结老年慢病患者群体的问题主要集中在：自我管理意识淡薄、疾病相关知识了解较少、行为习惯不良、心理情绪不稳定、非正式社会支持资源匮乏等。虽然他们对健康管理的重视程度不高，自我健康管理能力和行动力不足，且主观能动性较弱，但同时他们也迫切希望改变自身的健康状况，减少疾病带给他们的痛苦。

而在社区层面，他们期望能够通过健康教育让社区居民形成健康的生活方式，以提高老年群体的健康素养。

三、服务计划

（一）小组目标

让长者了解更多相关慢性病的知识，引起服务对象对健康的关注及重视，帮助其掌握慢病健康管理的方法，进而提升其对疾病的接纳和管理意识，降低和延缓疾病的发生，促进老年健康素养，提升晚年生活质量，实现积极老龄化。

（二）小组基本情况

本次小组采用治疗性小组模式，结合老年人慢性病患者的现状和需求进行分析，针对老年人对于疾病存在的认知偏差、不良饮食生活习惯、情绪不稳定等情况进行干预，促进老年患者改变认知，养成良好的饮食与运动习惯，合理调适不良情绪，从而提高其健康管理的意识和能力，促进老年人健康素养。

小组名称：我的健康我做主——老年慢病患者健康管理小组

小组对象：老年慢病患者

小组性质：开放式小组

小组节数：4节次（每周2次，每次约1小时）

组员人数：26人

四、实施过程

（一）小组