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大咯血应急预案及处理程序

大咯血是呼吸系统急危重症，指24小时内咯血量超过500ml或单次咯血量≥300ml，常因气道阻塞、失血性休克或窒息导致死亡，需快速启动多学科协作急救流程。本预案适用于各级医疗机构门急诊、病房及急救转运过程中突发大咯血患者的紧急处置，涵盖风险评估、现场急救、多学科协作、并发症防治及后续管理全流程。

一、应急响应启动与现场评估

当医护人员发现患者出现以下情况时立即启动应急预案：1.患者突然出现剧烈咳嗽，咯出鲜红色或暗红色血液，单次咯血量≥100ml；2.24小时内累计咯血量≥300ml；3.伴随呼吸急促（呼吸频率＞30次/分）、心率增快（＞120次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）；4.出现烦躁、意识模糊、口唇发绀等窒息前驱症状。

现场评估需在30秒内完成：1.气道状态：观察有无血液或血块阻塞口腔、咽喉部，听诊双肺呼吸音是否对称；2.呼吸功能：监测血氧饱和度、呼吸频率及深度，评估有无三凹征；3.循环状态：触诊桡动脉/股动脉搏动，测量血压，观察皮肤湿冷、甲床苍白等休克表现；4.咯血特征：记录咯血量（可通过称重血染敷料，1ml血液≈1g）、颜色（鲜红提示活动性出血，暗红可能为陈旧性积血）、是否混有痰液或坏死组织；5.基础病史：快速询问患者既往咯血史、结核/支扩/肺癌等原发病史、抗凝药物使用情况（如华法林、新型口服抗凝药）及过敏史。

二、紧急处置措施（0-5分钟）

1.体位与气道管理

立即协助患者取患侧卧位（明确出血侧时）或头低脚高45°俯卧位（无法明确出血侧或窒息风险高时），头偏向一侧，下颌前伸开放气道。若患者意识丧失，立即用压舌板或开口器撑开口腔，徒手清理口咽部血块（戴手套或使用一次性纱布包裹手指），必要时使用吸痰管（负压300-400mmHg）经鼻或口深部吸引，吸引时间每次不超过15秒，间隔2-3分钟，避免黏膜损伤。若吸痰后仍存在气道梗阻，立即准备气管插管：选择8.0-8.5号气管导管（成年患者），插管后接呼吸机辅助通气（初始参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16-20次/分，PEEP3-5cmH?O），同时经气管导管注入生理盐水5-10ml后快速吸引，重复2-3次以清除深部血块。

2.止血与循环支持

建立2条以上静脉通道（首选肘正中静脉或锁骨下静脉），一条用于快速补液（乳酸林格液或0.9%氯化钠注射液，初始30分钟内输注500-1000ml），另一条用于止血药物输注。

-垂体后叶素：首剂5-10U加入25%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（10分钟以上），后续以0.1-0.2U/min持续静脉泵入（最大剂量不超过0.4U/min），注意监测血压（每5分钟1次），冠心病、高血压、孕妇禁用；

-酚妥拉明：10-20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（滴速0.1-0.3mg/min），与垂体后叶素联用可减少心血管不良反应；

-氨甲环酸：1g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（15-30分钟），每日最大剂量4g；

-若患者正在使用抗凝药物（如华法林），立即给予维生素K110mg静脉注射（缓慢推注15分钟以上），并检测国际标准化比值（INR）；新型口服抗凝药（如达比加群）相关出血可使用依达赛珠单抗（5g静脉注射），利伐沙班/阿哌沙班相关出血可使用AndexanetAlfa（根据末次用药时间调整剂量）。

3.生命体征监测与预警

持续心电监护，每2分钟记录心率、血压、血氧饱和度；每10分钟听诊双肺呼吸音，若出现一侧呼吸音消失或减弱，警惕肺不张或血块阻塞；每30分钟复查血常规（重点关注血红蛋白、红细胞压积）、凝血功能（PT/APTT/INR）及血气分析（关注pH、PaO?、PaCO?）。若血红蛋白＜70g/L或收缩压持续＜90mmHg，立即申请红细胞悬液（2-4U）及血浆（200-400ml）输注，输血前需完成交叉配血（紧急情况下可输注O型Rh阴性红细胞），输血过程中每15分钟观察有无发热、皮疹等输血反应，出现反应时立即减慢或停止输血，给予地塞米松5mg静脉注射。

三、多学科协作与进一步干预（5-30分钟）

1.紧急会诊与团队组建

启动院内急救小组（包括呼吸内科、重症医学科、介入放射科、麻醉科、输血科），10分钟内完成会诊：

-呼吸内科：评估出血部位（通过病史、胸部CT或床旁支气管镜）；

-介入科：准备支气管动脉栓塞术（BAE），适用于药物治疗无效、反复大咯血或手术禁忌患者；

-胸外科：评估外科手术指征（如明确局限性出血灶、BAE失败或大咯血合并肺脓肿/肺癌需切除病灶）；

-麻醉科：负责气道管理，必要时行双腔气管插管（隔离出血肺叶）；

-输血科：保障