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病案室2025年工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、职能部门的协同支持下，病案室以“规范管理、提质增效、服务临床”为核心目标，围绕病案全生命周期管理、质量控制体系优化、信息化能力提升及多维度服务延伸四大主线开展工作，较好完成年度各项任务。现将本年度工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作思路。

一、2025年工作完成情况

（一）病案基础管理：规范流程，夯实质量根基

全年完成归档病案12.8万份（含门诊2.3万份、住院10.5万份），归档及时率99.6%，较2024年提升0.3个百分点；病案完整率99.2%，缺陷率由上年度的2.1%降至1.3%。具体举措包括：一是优化“三级质控”流程，即住院医师终末自查、科室质控员初查、病案室专职质控员终查，同步推行“缺陷病案实时反馈”机制，对首页填写不规范、手术分级漏填等高频问题，通过电子系统向主管医师发送整改提醒，全年发送提醒2.1万条，整改完成率98.7%。二是强化归档环节管理，针对急诊留观、日间手术等特殊类型病案制定专项归档细则，明确“24小时内提交、48小时内归档”的时限要求，联合医务科开展3次专项检查，整改问题47项。三是完善病案安全管理，升级库房温湿度监控系统，安装智能防火防盗报警装置，全年未发生病案损毁、丢失事件；完成2018-2020年纸质病案数字化扫描，累计扫描影像数据1600万页，电子病案存储备份率达100%。

（二）质量控制：聚焦核心指标，助力管理升级

以DRG/DIP支付改革为导向，重点加强病案首页编码质量控制。全年开展编码质控42轮，覆盖出院病案8.9万份，编码正确率由93.5%提升至96.2%；针对“主要诊断选择错误”“手术操作编码遗漏”等问题，编制《常见编码错误案例手册》，组织临床医生、编码员专题培训6场，参与人次280余人次。同时，配合医保部门完成2025年度医保结算清单校验，校验通过率99.1%，较上年提高1.8个百分点，有效减少因编码错误导致的医保拒付，全年协助追回医保扣款127万元。此外，参与医院“医疗质量提升年”活动，针对2024年质控中发现的“病理报告缺失率较高”问题，与病理科建立“病案-病理信息同步推送”机制，病理报告随电子病历自动关联归档，缺失率由5.3%降至0.8%。

（三）信息化建设：深化技术赋能，提升服务效能

完成电子病案系统3.0版本升级，实现“电子病历-病案首页-医保结算清单”三单数据同源，减少人工重复录入量约40%；新增结构化字段32项（如中医辨证分型、多学科会诊记录），结构化程度由78%提升至85%，为临床科研、数据统计提供更精准的数据源。推广应用OCR文字识别技术，对手写病程记录、知情同意书等非结构化文档进行智能识别，识别准确率达92%，缩短归档前整理时间约30分钟/份。同时，开发“病案服务”小程序，支持患者线上申请病案复印、进度查询及电子票据下载，全年线上申请量1.2万次，占总申请量的65%，平均办理时长由3个工作日缩短至1个工作日。针对临床科室数据需求，建立“定制化数据报表”服务通道，全年为科研项目、单病种管理、药耗分析等提供专项数据237次，数据反馈及时率100%，准确率99.8%。

（四）延伸服务：协同多部门，拓展职能边界

主动参与临床管理，全年派编码员参与DRG病例入组讨论21次，协助临床调整主要诊断选择13例，避免低码高编风险；与医务科联合开展“病案质量与医疗安全”专题查房4次，针对围手术期记录不完整、并发症漏报等问题提出改进建议17条，均被纳入科室质控重点。支持教学科研，为5个市级重点专科、3项省级课题提供历史病案数据，协助完成《某地区冠心病手术方式演变分析》《糖尿病合并症谱十年变化》等研究；向规培生、实习生开放病案示教室，开展“从病案看诊疗规范”实践教学8次，覆盖学员160余人次。强化对外协作，与市卫健委信息中心对接，完成2025年度医疗质量监测数据上报，上报数据项完整率、准确率均达100%；配合司法部门完成病案调阅12次，均按程序规范提供，未出现法律纠纷。

二、存在的问题与不足

尽管年度工作取得一定成效，但对照医院高质量发展要求及临床需求，仍存在以下短板：一是质控标准与临床认知存在差异，部分医生对“主要诊断选择规则”理解不深，导致编码争议时有发生；二是信息化系统的兼容性有待提升，电子病案系统与HIS、LIS等系统的接口偶发数据延迟，影响归档效率；三是人才梯队建设需加强，科室3名年轻编码员独立处理复杂病例编码的能力不足，需进一步强化培训；四是多部门协作流程存在瓶颈，如外院转入病案的信息衔接、死亡病案的家属签字确认等环节，仍需优化协同机制。

三、2026年工作思路

2026年，病案室将以“精准管理、智慧服务、协同