不良事件讨论及安全知识学习记录模板.docxVIP

不良事件讨论及安全知识学习记录模板

一、不良事件回顾

2023年11月15日19:30，XX医院内科病房发生一起患者跌倒事件。患者王某，女，78岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院，入院诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、高血压3级（极高危），长期服用氨氯地平片（降压）、地西泮片（改善睡眠）。入院时Morse跌倒风险评估得分为45分（中风险），护理记录显示已在床头悬挂“防跌倒”标识，责任护士于16:00向患者及家属宣教防跌倒注意事项（包括“起床三步法”、夜间使用床栏、呼叫铃位置等），家属表示知晓。

事件经过：19:20，患者因感口渴欲自行下床取水杯，未按宣教流程呼叫护士或家属协助，直接坐起后快速站立，因体位性低血压（入院后监测血压波动于150/95mmHg至110/70mmHg）导致头晕，未扶护栏直接行走2步后跌倒，右侧臀部着地。同病房患者家属发现后立即按呼叫铃，责任护士5分钟内到达现场，查体见患者意识清楚，右侧臀部红肿（无皮肤破损），诉疼痛评分3分（NRS量表），立即协助平卧，测量血压98/60mmHg，心率88次/分，通知医生急查骨盆X线（结果未见骨折），予局部冰敷处理，安抚患者及家属情绪，并于20:00完成《不良事件报告表》上报护理部。

二、事件原因分析

（一）直接原因

1.患者因素：高龄（78岁）、长期服用降压药及镇静类药物（地西泮可能加重体位性低血压风险）、入院后存在血压波动（收缩压差值＞40mmHg），导致起身时脑供血不足引发头晕。

2.行为因素：患者未遵守宣教内容，自行快速起身且未使用床栏及呼叫协助，对跌倒风险认知不足。

（二）间接原因

1.护理宣教效果未达预期：责任护士虽进行口头宣教，但未通过提问、示范等方式确认患者及家属是否真正掌握“起床三步法”（即卧床30秒→坐起30秒→站立30秒），存在“单向告知”现象。

2.动态评估缺失：患者入院时Morse评分为中风险（45分），但入院后因血压波动（19:00测血压110/70mmHg），实际风险可能升级为高风险（Morse评分≥50分），但护理记录中未及时复评并调整防护措施（如加用双侧床栏、增加巡视频次至每30分钟1次）。

（三）系统原因

1.病房环境隐患：患者床头呼叫铃距离床位约1.2米（标准应≤0.8米），夜间照明仅依赖走廊灯（光线较暗），未配备床头小夜灯，增加患者自行取物的概率。

2.培训体系不足：近3个月科室未开展“防跌倒应急处理”专项培训，低年资护士（责任护士为工作2年的护士）对“体位性低血压患者的防护要点”掌握不牢，缺乏动态评估意识。

三、多角色讨论记录

（时间：2023年11月16日14:00-16:30；地点：内科示教室；参与人员：护士长李XX、责任护士王XX、护理组长张XX、主管医生陈XX、患者家属代表刘XX、护理部质量督导员赵XX）

李XX（护士长）：首先感谢各位参与讨论。本次事件虽未造成严重后果，但暴露了多个环节的问题。请责任护士先复盘当日护理过程。

王XX（责任护士）：16:00我按常规对患者进行防跌倒宣教，包括口头讲解和发放宣教单页，但未让患者复述步骤。19:00巡视病房时，患者未主诉不适，血压110/70mmHg，我考虑到患者有高血压病史，未意识到低血压可能引发跌倒风险，未及时复评Morse评分。听到呼叫后5分钟到达现场，是因为当时在处理另一位患者的静脉输液渗漏，人力调配方面可能存在问题。

张XX（护理组长）：责任护士的问题反映出低年资护士对“动态风险评估”的理解不够。Morse评分不是一次性评估，患者病情、用药、生命体征变化时都应复评。例如，使用降压药后血压下降＞20mmHg，应立即重新评估并调整措施（如加用床栏、增加陪护）。

陈XX（主管医生）：患者入院后使用地西泮（5mg/晚）改善睡眠，但地西泮可能引起头晕、步态不稳，尤其是与降压药联用时。医生开具镇静类药物时，应在病历中注明“注意防跌倒”，并与护士做好交接，避免信息遗漏。

刘XX（患者家属）：我们家属确实知道“要叫护士”，但晚上病房灯关了，呼叫铃离床有点远，老太太可能觉得麻烦，不想打扰我们（家属当时在陪护椅上打盹）。另外，宣教单页的字太小，老人戴老花镜也看不清楚，建议用大字体或图片。

赵XX（护理部督导员）：从系统层面看，科室近一年不良事件中“跌倒”占比35%，提示需优化防跌倒流程。建议：①修订《住院患者跌倒风险评估与干预规范》，明确“动态评估”的触发条件（如用药变化、生命体征波动、主诉不适等）；②病房环境改造（如加装床头小夜灯、缩短呼叫铃距离）应纳入季度安全检查；③培训需增加“情景模拟演练”，让护士在实战中掌握应急处理。

四、安全知识学习内容

（一）跌倒风险评估工具（Morse评分）

Mo