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病毒性心肌炎护理查房讨论记录范文

时间：2023年11月15日14:00

地点：心内科示教室

主持人：张XX（主管护师）

参加人员：李XX（主任医师）、王XX（主治医师）、陈XX（责任护士）、刘XX（护理实习生）、赵XX（护士长）

一、病例汇报（责任护士陈XX）

患者张某，女，23岁，学生，因“发热伴胸闷、乏力5天，加重1天”于2023年11月12日10:00收入我科。患者5天前受凉后出现发热（体温最高38.9℃），伴咽痛、咳嗽（干咳为主），自服“布洛芬”后体温可短暂下降，但反复；3天前开始出现活动后胸闷、乏力，爬2层楼梯即感气促，休息后缓解；1天前静息状态下出现持续性胸闷，伴心悸、恶心，无胸痛、黑矇，遂急诊就诊。

既往史：体健，否认心脏病、高血压病史，无药物过敏史；近期无疫苗接种史，发病前1周有“感冒”接触史（室友患流感）。

入院查体：T37.8℃，P112次/分（律不齐），R22次/分，BP92/58mmHg；神清，精神萎靡，口唇无发绀；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率120次/分，律不齐，第一心音减弱，可闻及频发早搏（约8次/分），未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞35%，C反应蛋白28mg/L（正常＜10）；

-心肌酶谱：肌酸激酶（CK）890U/L（正常24-195），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常0-25），肌钙蛋白I（cTnI）2.1ng/mL（正常＜0.04）；

-心电图：窦性心动过速（118次/分），频发室性早搏（呈二联律），ST段V1-V3压低0.05-0.1mV；

-心脏超声：左心室稍扩大（左室舒张末内径48mm，正常＜50），左室射血分数（LVEF）45%（正常≥50%），室壁运动普遍减弱；

-病毒学检测：流感病毒A抗原阳性；

-血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?36mmHg，乳酸1.8mmol/L（正常＜2.0）。

治疗经过：入院后予一级护理，绝对卧床休息；吸氧（2L/min）；抗病毒（奥司他韦75mgbid）；营养心肌（辅酶Q10、维生素C）；控制心律失常（美托洛尔12.5mgbid）；补液支持（葡萄糖+维生素B6，每日补液量800mL）；监测生命体征、心电监护、记录24小时出入量。

目前状态（11月15日）：体温37.2℃，未再发热；主诉胸闷较前缓解，静息状态下无气促，夜间可平卧；心率98次/分（偶发早搏），BP100/62mmHg；CK450U/L，CK-MB32U/L，cTnI1.2ng/mL；心电图：窦性心律（95次/分），偶发室性早搏（＜3次/分），ST段恢复至等电位线；24小时尿量1500mL，大便正常；睡眠尚可（夜间可睡5-6小时），但仍有焦虑，担心“留下后遗症”。

二、护理评估（护士长赵XX主持讨论）

生理评估：

1.循环系统：心肌损伤指标（CK、CK-MB、cTnI）较前下降，但仍高于正常；LVEF45%提示心功能Ⅱ级（NYHA分级）；存在室性早搏，需警惕恶性心律失常。

2.呼吸系统：无肺淤血表现（双肺呼吸音清），氧饱和度98%（未吸氧时），呼吸频率正常。

3.活动耐力：患者目前仅能床边如厕，活动后心率＞110次/分、气促，需逐步恢复活动。

4.营养状况：近1周食欲差（每日进食约3两主食），体重较病前下降1.5kg，存在潜在营养风险。

心理-社会评估：

患者为在校大学生，病程突发影响学业（正处考试周），家属（母亲）陪床但缺乏疾病知识；患者反复询问“会不会心衰”“能不能回学校”，睡眠浅（易惊醒），SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）。

现存护理问题：

1.心输出量减少与心肌细胞炎性损伤、收缩力下降有关（依据：LVEF45%，BP偏低，乏力、胸闷）；

2.活动无耐力与心肌收缩功能减退、氧供需失衡有关（依据：活动后气促、心率显著增快）；

3.潜在并发症：恶性心律失常（室速、室颤）、急性心力衰竭（依据：心肌损伤未完全修复，存在室早）；

4.焦虑与疾病知识缺乏、担心预后及学业影响有关（依据：SAS评分52分，反复询问预后）；

5.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲下降、心肌代谢增加有关（依据：体重下降，进食量减少）。

三、护理措施讨论（主治医师王XX、主管护师张XX参与）

1.针对“心输出量减少”的护理

-绝对卧床休息（至少持续至心肌酶正常后1周），取半卧位（抬高床头15-30°）以减少回心血量；