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病案行政查房记录范文

2024年3月15日上午9:00-12:30，分管医疗副院长李XX带队，医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科负责人及随机抽取的呼吸内科、骨科、产科主任共12人组成行政查房小组，在医务科会议室开展病案专项行政查房。本次查房以“强化病历内涵质量，提升医疗安全水平”为主题，采取“病历抽查+现场提问+问题反馈+讨论整改”的形式进行。

一、病历抽查情况（6份，涵盖3个科室）

（一）呼吸内科（2份）

1.患者王XX，女，68岁，主诉“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”。

-问题：首次病程记录中鉴别诊断仅提及“支气管哮喘”，未涵盖“心源性哮喘”（患者有高血压病史15年，存在鉴别必要性）；上级医师查房记录（副主任医师张XX）内容较简略，仅记录“继续当前治疗”，未分析血气分析结果（pH7.35，PaCO?58mmHg，PaO?62mmHg）对治疗方案的指导意义；出院记录中“出院带药”栏未标注吸入剂（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）的具体剂量（应为160/4.5μgbid）。

2.患者陈XX，男，52岁，主诉“发热伴咳嗽、咳痰5天”，诊断“社区获得性肺炎（重症）”。

-问题：抗菌药物使用记录中，初始予“注射用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h”，但病程记录仅写“考虑细菌感染”，未注明选择该药物的依据（如CRP120mg/L、降钙素原0.8ng/mL）；痰培养结果（肺炎链球菌，对青霉素敏感）回报后（3月10日14:00），未在当日病程中记录是否调整抗菌药物（实际未调整，需说明理由）；转入ICU记录（3月12日02:00）与转出记录（3月13日08:00）的生命体征数据存在矛盾（转出时SPO?记录为95%，但ICU护理记录为92%）。

（二）骨科（2份）

1.患者刘XX，男，45岁，主诉“外伤致右股骨骨折2小时”，行“右股骨切开复位内固定术”。

-问题：手术风险评估单（麻醉科版）中“ASA分级”填写为“Ⅱ级”，但患者合并2型糖尿病（空腹血糖8.5mmol/L），实际应评估为“Ⅱ-Ⅲ级”；麻醉记录单显示术中曾调整麻醉方式（由硬膜外麻醉改为全身麻醉），但手术记录中未体现该变更及原因；术后首次病程记录（3月10日18:00）仅记录“患者安返病房，切口无渗血”，未描述疼痛评分（据护理记录NRS6分）及镇痛措施（实际予地佐辛5mg静注，但未在病程中记录）。

2.患者杨XX，女，62岁，主诉“左髋部疼痛、活动受限1天”，诊断“左股骨颈骨折（GardenⅢ型）”，行“人工股骨头置换术”。

-问题：术前讨论记录（3月12日09:00）仅有管床医师发言，主任医师未发表意见（签名为代签）；输血记录单（术中输注悬浮红细胞2U）未标注输血前评估（如Hb82g/L）及输血后效果评价（术后Hb95g/L）；出院指导中“功能锻炼”部分仅写“逐步增加活动量”，未明确具体方法（如术后1周扶拐行走、2周部分负重等）。

（三）产科（2份）

1.患者周XX，女，28岁，G1P0，孕39+2周，因“规律性腹痛2小时”入院，行“子宫下段剖宫产术”。

-问题：产程记录单中“宫口扩张”与“先露下降”记录间隔不规范（10:00宫口3cm，12:30宫口5cm，期间无记录）；新生儿Apgar评分（产房记录5分钟评8分，病历记录为9分）存在不一致，未注明原因；产后出血评估单中“出血量约500ml”仅为估计值，未标注测量方法（如纱布称重法或弯盘容量法）。

2.患者吴XX，女，34岁，G2P1，孕37+1周，因“瘢痕子宫、胎儿窘迫”行急诊剖宫产。

-问题：术前小结（14:00）未记录胎儿监护异常情况（胎心基线170次/分，变异减少）；手术安全核查表（三方核查）中“患者身份核对”栏仅核对姓名，未核对住院号（实际住院号为2024031205）；术后2小时病程记录（16:00）未记录子宫收缩情况（据护理记录宫底脐上1指，质软）及处理措施（实际予缩宫素20U静滴，但未在病程中体现）。

二、现场提问与知识考察（针对管床医师及科室主任）

1.对呼吸内科管床医师张XX（住院医师）提问：“社区获得性肺炎重症患者的抗菌药物调整原则是什么？”回答：“根据药敏结果选择敏感药物，降阶梯治疗。”追问：“若患者肾功能不全（Cr180μmol/L），哌拉西林他唑巴坦的剂量需要调整吗？”回答：“可能需要减量，但具体剂量不清楚。”（需加强特殊人群用药知识培训）

2.对骨科主任赵XX提问：“围手术期预防用抗菌药物的最佳给药时机是什么？”回答：“切皮前0.5-1小时。”追问：“若手术时间超过3小时或失血量1500ml，是否需要追加剂量？”