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福建省医疗保障局关于规范我省家庭病床管理和服务的通知

为深入贯彻落实党中央、国务院关于完善分级诊疗制度、推进医养结合的决策部署，进一步满足我省行动不便、长期卧床等居家患者的医疗护理需求，规范家庭病床服务管理，提升服务质量和医保基金使用效益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我省实际，现就规范家庭病床管理和服务有关事项通知如下：

一、总体要求

坚持以人民健康为中心，以问题为导向，聚焦失能、半失能及其他行动不便的居家患者医疗需求，通过规范家庭病床服务标准、优化服务流程、强化医保支付管理和监督考核，构建“机构支撑、居家服务、医保保障、多方协同”的家庭病床服务体系，切实提升患者就医便利性和获得感，促进优质医疗资源下沉，推动形成“大病进医院、小病在社区、康复回家庭”的合理就医秩序。

二、适用对象与建床条件

（一）适用对象。家庭病床服务对象须为我省基本医疗保险参保人员（含职工医保和城乡居民医保），且符合以下情形之一：

1.因脑血管意外后遗症（偏瘫）、恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺疾病终末期、慢性心功能不全（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）、帕金森病晚期、阿尔茨海默病晚期、严重类风湿性关节炎（关节畸形、功能丧失）、脊髓损伤后遗症（截瘫、四肢瘫）等疾病导致长期卧床，生活不能自理，需持续医疗护理的；

2.骨折术后需长期康复治疗（康复期超过3个月），且居家具备基本康复条件的；

3.其他经县级以上卫生健康行政部门认定的需长期居家医疗护理的特殊疾病或情形。

（二）建床条件。申请建立家庭病床的患者，须同时满足以下条件：

1.经二级及以上医疗机构明确诊断，病情稳定但需持续治疗或护理，且不适宜或无需住院治疗；

2.居家环境符合医疗服务基本要求（如通风、采光良好，能提供基本护理操作空间，无安全隐患）；

3.有固定的照护人员（家属或第三方照护者），能配合完成日常基础护理和病情观察；

4.经家庭病床服务机构评估，认为具备开展家庭病床服务的可行性。

三、服务机构与人员资质

（一）服务机构。家庭病床服务由符合以下条件的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）或二级及以下医疗机构（含中医、中西医结合机构）承担：

1.取得《医疗机构执业许可证》，具备开展基本医疗、护理、康复服务的设备和条件；

2.设有家庭病床管理部门，配备专职或兼职管理人员；

3.至少有2名注册医师（含1名全科医师）、3名注册护士（含1名主管护师及以上职称人员）和1名康复治疗师；

4.近3年内无严重医疗事故、医保违规记录。

鼓励二级及以上医院与基层医疗卫生机构建立协作机制，通过远程指导、巡回诊疗等方式支持基层开展家庭病床服务。

（二）服务人员。提供家庭病床服务的医师、护士、康复治疗师须具备以下条件：

1.医师：取得执业医师资格并注册，熟悉常见慢性病、老年病诊疗规范，具备居家诊疗风险评估能力；

2.护士：取得执业护士资格并注册，具备基础护理、专科护理（如管道护理、伤口换药）及急救技能；

3.康复治疗师：取得康复治疗师资格，具备居家康复评估和个性化康复方案制定能力；

4.所有服务人员须接受家庭病床服务专项培训（每年不少于16学时），内容包括居家医疗风险防范、医患沟通技巧、感染控制等。

四、服务内容与服务规范

（一）服务内容。家庭病床服务应遵循“按需服务、规范操作、安全有效”原则，主要包括以下项目：

1.医疗服务：常见病、慢性病复诊及用药调整，生命体征监测（血压、血糖、血氧等），伤口换药、导尿、灌肠等基础护理操作，鼻饲、造瘘口护理等专科护理，中医辨证施治（针灸、推拿、拔罐等）；

2.康复服务：肢体功能评估与训练（关节活动度训练、平衡训练、步行训练），吞咽功能训练，认知功能训练，辅助器具使用指导；

3.健康管理：健康档案动态更新，用药指导（包括药物相互作用、不良反应监测），营养支持方案制定，心理疏导，家庭照护者培训（如翻身拍背、压疮预防、应急处置）；

4.其他服务：与二级及以上医院的转诊衔接（如需住院治疗，由服务机构协助联系并提供转诊证明），检验检查项目上门采集（仅限血常规、尿常规、血糖等基础项目，标本需按规范运送至有资质的检验机构）。

（二）服务规范。

1.服务频次：原则上每周至少提供1次医疗护理服务（含医师或护士上门），康复治疗师每2周至少1次；病情不稳定患者可根据实际情况增加频次，最长间隔不超过3天。

2.服务记录：每次服务须填写《家庭病床服务记录表》，内容包括服务时间、服务项目、患者体征、病情变化、处理措施及照护者反馈，由服务人员和照护者共同签字确认；记录需及时录入电子健康