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妇产科护士长参加科主任查房记录范文

2023年11月15日星期二上午8:30

地点：XX医院妇产科病房示教室及病房

参与人员：妇产科主任张XX（主任医师）、护士长李XX（副主任护师）、产科组组长王XX（副主任医师）、管床医师赵XX（主治医师）、住院医师陈XX、规培生刘XX，责任护士吴XX、周XX等。

一、病例汇报与初步讨论（示教室）

管床医师赵XX首先汇报当日重点查房病例，护士长李XX同步核对护理记录，补充护理观察要点。

病例1：3床刘XX女28岁G2P1孕39+2周剖宫产术后第3天

病史：因“瘢痕子宫、胎儿估重3800g”于11月12日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活男婴（Apgar评分10-10-10），胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩可，术中出血约300ml，术后予缩宫素、头孢类抗生素预防感染。

当前情况：术后第3天，体温36.8℃，血压120/75mmHg，主诉切口轻微疼痛（VAS评分2分），已排气，未解大便；乳房胀痛（II度），哺乳时婴儿含接姿势欠佳；恶露量中（约20ml/日），色暗红，无异味；导尿管已拔除，自主排尿通畅。

辅助检查：术后第1日血红蛋白105g/L（术前112g/L），今日复查102g/L；C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）。

责任护士吴XX补充护理问题：产妇因首胎为顺产，本次剖宫产心理落差较大，昨日夜间诉“担心切口愈合不好”“怕影响二胎”，情绪稍焦虑；哺乳时因乳头皲裂有抗拒哺乳行为，已指导正确含接姿势并予乳头保护霜，但配合度仍需提升；术后活动以床上翻身为主，家属协助下可坐起，尚未下床活动。

病例2：7床王XX女32岁G1P0孕32+4周先兆早产

病史：因“规律下腹痛6小时”入院，产检提示宫颈长度2.0cm（2周前3.5cm），无阴道流液、出血；既往体健，无早产史。入院后予硫酸镁抑制宫缩（负荷量4g，维持量1g/h），地塞米松6mgq12h促胎肺成熟（已完成4次）。

当前情况：体温36.5℃，血压110/70mmHg，宫缩频率减少至每小时2-3次，强度弱；主诉下腹胀感，无明显疼痛；胎心监护提示NST反应型（基线140次/分，变异6-8次/分，无减速）；今日复查宫颈长度1.8cm（经阴道超声）。

责任护士周XX补充：产妇因首次妊娠且年龄偏大，对“早产”高度紧张，夜间睡眠差（每日约4小时），反复询问“胎儿会不会有问题”“必须住院到生吗”；硫酸镁输注期间诉口干、心悸，已调整滴速并解释药物副作用，目前症状缓解；饮食以半流质为主，排便正常（每日1次软便）。

病例3：12床林XX女30岁G3P1孕26+3周妊娠期糖尿病（GDM）

病史：孕24周OGTT提示空腹5.8mmol/L（正常＜5.1），1小时11.2mmol/L（正常＜10.0），2小时9.5mmol/L（正常＜8.5），诊断GDM；饮食控制2周后空腹血糖5.4-5.8mmol/L，餐后2小时7.8-8.2mmol/L，今日收入院调整血糖。

当前情况：无多饮、多食、多尿症状，胎动正常（自测每小时3-5次）；空腹血糖5.6mmol/L（今晨），餐后2小时血糖8.0mmol/L（早餐后）；胎心监护NST反应型（基线135次/分，变异5-7次/分）。

责任护士周XX补充：产妇对饮食控制存在误区，昨日午餐自行添加1个鸡蛋（原饮食计划无额外蛋白质），导致餐后血糖8.2mmol/L；家属陪同人员为丈夫，对GDM知识了解不足，曾询问“能不能吃水果”“打胰岛素对孩子有没有害”；已发放饮食指导手册并示范食物交换份法，但需加强监督。

二、床旁查体与护理重点核查（病房）

3床刘XX查体

张主任查看切口：敷料干燥，无渗血渗液，愈合等级/甲，轻触无压痛；宫底脐下3指，质硬，无压痛；双乳触诊：乳腺管通畅，未及明显硬结，乳头可见0.5cm×0.5cm皲裂（左侧）。

张主任询问：“术后有没有发热？哺乳时孩子能吸到大部分乳晕吗？”产妇答：“没有发热，就是喂奶时乳头刺痛，孩子吸得急，可能没含住乳晕。”

护士长李XX补充：“我们昨天教了‘C型托乳法’，让家属帮忙固定乳房，但产妇可能紧张，手法没完全掌握。另外，她术后活动少，我们计划今天协助下床走动10分钟，预防静脉血栓。”

张主任指导：“血红蛋白102g/L属于轻度贫血，暂不输血，但需加强营养，饮食中增加红肉、动物肝脏（不过敏的话），同时补充维生素C促进铁吸收。切口愈合良好，疼痛评分2分无需额外用药，可继续观察。哺乳问题是关键——乳头皲裂主要因含接姿势错误，护士要现场再示范一次：让婴儿嘴巴张大，下唇外翻，含住乳头及大部分乳晕，哺乳后挤出少量乳汁涂在乳头自然晾干，比护霜更有效。另外，产后焦虑