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妇科护理查房

今日参与妇科病房12床患者张某某的护理查房，患者35岁，主因“下腹痛伴阴道不规则出血1周”于2023年10月15日入院。现结合病历资料、护理评估及多学科讨论结果，对其护理过程进行详细梳理与分析。

患者既往月经规律（5/28-30天），经量中等，无痛经史。近3个月月经周期缩短至22-24天，经期延长至7-10天，经量较前增多约1/3，伴血块。1周前无诱因出现持续性下腹胀痛，程度轻至中度，可耐受，同时阴道出血量较平时月经增多，每日需用卫生巾6-8片（每片浸透约5ml），无头晕、乏力等不适未重视。3日前自觉乏力明显，活动后心悸，于外院查血常规示血红蛋白75g/L（正常115-150g/L），超声提示子宫前位，大小约9.2×8.5×7.8cm，肌层回声不均，前壁可见一大小约5.2×4.8×4.5cm低回声结节，边界清，内膜厚约1.2cm，提示“子宫肌瘤（肌壁间）、贫血（中度）”，遂收入我科。患者自发病以来，精神食欲稍差，睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，孕2产1（顺产1次，人工流产1次），末次月经2023年9月28日（经量正常）。

入院后查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，面色苍白，睑结膜及甲床苍白。心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，内见少量暗红色血液，宫颈光滑，无举痛，子宫前位，增大如孕2月大小，质硬，活动可，表面凹凸不平，双侧附件区未触及明显异常。辅助检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白72g/L，血小板210×10?/L；凝血功能正常；铁蛋白12ng/ml（正常20-200ng/ml）；肿瘤标志物CA12525U/ml（正常＜35U/ml）；盆腔MRI提示子宫前壁肌壁间肌瘤（5.3×4.9×4.6cm），内膜未见明显增厚或占位。

经医疗组讨论，患者诊断为“子宫肌瘤（肌壁间）、缺铁性贫血（中度）”，治疗方案拟先行纠正贫血，待血红蛋白提升至90g/L以上后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

护理评估与问题分析

通过入院后连续3日的护理观察及与患者的沟通，现从生理、心理、社会支持三方面总结护理问题：

生理层面：

1.疼痛：与肌瘤增大压迫周围组织、子宫收缩异常有关。患者主诉下腹胀痛，VAS评分（视觉模拟评分）3-4分（0-10分），疼痛呈持续性，无放射，未使用镇痛药物。

2.活动无耐力：与中度贫血导致全身组织缺氧有关。患者日常活动（如洗漱、如厕）后即感乏力、心悸，需静坐休息5-10分钟缓解，自述“爬2层楼梯就喘不过气”。

3.潜在并发症：

-失血性休克：患者阴道仍有少量出血（每日约20-30ml），若短期内出血量增加（如＞80ml/日）或贫血未及时纠正，可能诱发休克。

-感染：贫血状态下免疫力下降，加之阴道出血为细菌繁殖提供环境，需警惕盆腔炎、尿路感染等。

心理层面：

患者入院后表现出明显焦虑，主要源于三方面：一是对疾病预后的担忧，反复询问“肌瘤会不会癌变？”“手术后还能怀孕吗？”；二是对治疗方案的不确定，担心“纠正贫血需要多久？手术风险大不大？”；三是对家庭及工作的顾虑，其为家庭主要经济支柱，孩子4岁需照顾，自述“住院耽误工作，家里没人管孩子”。焦虑自评量表（SAS）评分52分（正常＜50分），提示轻度焦虑。

社会支持层面：

患者丈夫为公司职员，工作较忙，但每日下班后陪伴患者；父母在外地，暂无法来院；孩子由婆婆临时照顾。家庭支持系统基本稳定，但丈夫对疾病知识了解不足，协助患者执行护理措施（如饮食调理）的能力有限。

护理措施实施与动态调整

针对上述问题，护理团队制定了个性化护理计划，并根据患者反应及时调整：

疼痛管理：

-非药物干预：指导患者采取舒适体位（如屈膝仰卧位），减少盆腔充血；下腹部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，避免烫伤），促进局部血液循环；通过听音乐、冥想（每日2次，每次10分钟）分散注意力。

-药物干预：若VAS评分≥5分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。目前患者疼痛评分维持在2-3分，未需药物干预。

贫血纠正与活动指导：

-饮食护理：制定高铁、高蛋白、高维生素饮食方案。早餐推荐瘦肉粥（瘦猪肉50g+大米50g）、水煮蛋1个；午餐及晚餐搭配动物肝脏（猪肝30g/次，每周2-3次）、牛肉（50-80g/次）、菠菜（焯水后食用）、黑木耳（泡发后凉拌）；加餐选择红枣（5-8颗）、樱桃（10-15颗）。同时指导患者避免咖啡、浓茶与铁剂同服，以