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妇科病历查体书写范文

患者女性，32岁，因“停经45天，阴道少量出血3天，下腹痛1天”于2023年10月15日14:30步行入院。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，量中，无痛经，末次月经2023年9月1日（LMP），经量、经期与既往无明显差异。停经35天时自测尿妊娠试验阳性，未行血HCG及超声检查。3天前（10月12日）无明显诱因出现阴道少量出血，呈褐色，无血块，每日使用护垫1-2片，无组织物排出，无肛门坠胀感，未予特殊处理。1天前（10月14日）晨起出现下腹部隐痛，以左侧为著，呈持续性，程度较轻，尚能忍受；今日上午10时许腹痛加重，呈胀痛，伴肛门坠胀感，无恶心、呕吐，无头晕、晕厥，无发热、腹泻，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、饮食可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；2018年因“左侧卵巢囊肿”于外院行腹腔镜下囊肿剥除术（具体术式及病理结果不详）；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；从事教师职业，工作压力一般；否认吸烟、饮酒史；作息规律，饮食均衡；否认放射性物质及有毒有害物质接触史。

月经及婚育史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中（每日更换卫生巾4-5片），色暗红，无血块，无痛经；末次月经2023年9月1日；白带量中，色白，无异味。25岁结婚，配偶体健；G2P1，2020年顺产1女（出生体重3.2kg，无产后出血），2019年人工流产1次（孕6周，术后恢复良好）；避孕方式：工具避孕（避孕套），近3个月未严格避孕。

体格检查：

T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，左侧下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查（截石位，消毒外阴后）：

外阴：发育正常，已婚未产型，阴毛分布正常，皮肤黏膜无红肿、溃疡及色素脱失，尿道口无红肿及异常分泌物。

阴道：通畅，黏膜光滑，无充血、溃疡，后穹窿可见少量暗红色血液，无异味。

宫颈：暴露满意，大小正常（直径约3cm），表面光滑，着色（+），质软，宫颈外口闭合，无举痛及摇摆痛（入院时检查）；后因患者诉腹痛加重，复查妇科检查：宫颈举痛（+），摇摆痛（+）。

子宫：前位，稍增大（如孕5周大小），质软，活动度可，表面光滑，无压痛（初始检查）；复查时子宫压痛（+），活动度稍受限。

附件：左侧附件区可触及一约3cm×3cm包块，边界欠清，质地中等，压痛明显；右侧附件区未触及明显包块及压痛，未闻及血管杂音。

辅助检查：

1.血β-HCG：2023年10月15日14:50结果回报3800mIU/mL（参考值：未孕＜5，孕30天＞100，孕40天＞2000）。

2.孕酮：10.2ng/mL（参考值：孕7周前6.5-32.2ng/mL）。

3.妇科经阴道超声（2023年10月15日15:00）：子宫前位，大小约5.8cm×5.2cm×4.5cm，肌层回声均匀，宫腔线清晰，内膜厚约1.2cm，宫腔内未见明显孕囊回声；左侧附件区可见一3.2cm×3.0cm混合回声包块，边界欠清，内可见不规则无回声区及强回声光点；右侧附件区未见明显异常；盆腔内可见液性暗区，深约1.5cm。

4.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板200×10?/L。

5.凝血功能：PT12.5秒（参考值11-14秒），APTT32秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）。

初步诊断：

1.异位妊娠（左侧输卵管妊娠可能）

2.先兆流产待排

诊断依据：

患者育龄期女性，有性生活史，停经45天，尿妊娠试验阳性，血β-HCG升高（3800mIU/mL），提示妊娠