（68页PPT）第32章严重创伤病人的麻醉.pptVIP

严重创伤病人由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损，静脉麻醉药消除时间延长，延长术后复苏时间，必要时延长在苏醒室的停留时间或转入ICU治疗（四）麻醉药作用时间明显延长（五）常伴有不同程度脱水、酸中毒严重创伤病人常有原发性脱水，机体难以通过有氧代谢途径获得能量，同时肾对代谢废物的排泄及再生HCO3-功能受损，会出现代谢性酸中毒，极麻醉意外对严重创伤病人常需要行液体复苏。代血浆、平衡盐液是液体复苏的首选药，为使病情迅速逆转，常需应用血管活性药及正性肌力药麻醉医师应警惕血管活性药物作用，导致对循环状态作出错误判断（六）常需支持循环功能二、麻醉药与麻醉方法选择（一）部位麻醉局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，可以用于创伤及创伤性休克病人休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应降低，应严格控制用量，以防中毒反应缺点：肌肉不够松弛、病人常感不适，有时恶心、呕吐，躁动不安，影响手术进行（一）部位麻醉（二）椎管内麻醉休克好转前，禁用椎管内麻醉对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞可谨慎考虑严格控制阻滞范围，加强动脉压监测，实施升压复苏措施（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分（二）修正的创伤评分（RTS）主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方面状态，估计伤员的创伤严重程度RTS＜11分为严重损伤。评分越低创伤越重，麻醉风险越大（二）修正的创伤评分（RTS）RTS评分动脉收缩压主要判断患者的循环功能，严重失血、休克及心功能低下均可表现为血压下降呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道梗阻、反常呼吸等（三）CRAMS评分1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thoraxandabdomen）、运动(motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，建立了CRAMS评分分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%≤6者为重伤，死亡率为62%（三）CRAMS评分CRAMS评分分值参数?循环2毛细血管充盈良好或血压＞100mmHg(收缩压）1毛细血管充盈迟缓或血压85～99mmHg（收缩压）0无毛细血管充盈或血压＜85mmHg(收缩压）?呼吸2正常1不正常0无（三）CRAMS评分CRAMS评分分值参数?胸腹部2腹、胸无压痛1腹、胸有压痛0腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤?运动2正常（三）CRAMS评分CRAMS评分分值参数1有疼痛反应0无反应或体位固定?语言2正常1答非所问0无或单音节（四）严重创伤病人失血量的评估失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关对创伤失血量的判断必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计（四）严重创伤病人失血量的评估失血程度和分型项目分型ⅠⅡⅢ呼吸抑制无轻度严重血气分析正常Pa02↓Pa02↓↓??PaC02↓PaC02↑↓血压无变化下降测不出中心静脉压正常或↑↓↓↓脉搏正常或↑增快显著增快尿量正常降低无尿意识状况清醒定向障碍昏迷、躁动失血量估计＜10%＞30%＞50%第二节严重创伤病人的病情特点目录一、病情紧急二、病情严重三、病情复杂?四、疼痛剧烈五、饱胃一、病情紧急对严重内出血者，须抓紧手术时机，不要无故拖延术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理死亡三联征：低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒二、病情严重严重创伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达95%严重胸部损伤或颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死强调早期行循环、呼吸复苏：应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理三、病情复杂?常为多发伤，增加病情复杂性，处理困难，死亡率相应增加创伤病人以年轻人居多，约占71%，但近年来老年病人也日渐增多，因其常并存心、肺疾病，给处理增添困难，并发症和死亡率也增高四、疼痛剧烈疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染必须重视伤后或术后的良好镇痛五、饱胃创伤病人多非空腹，因此，防止呕吐误吸极为重要疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著麻醉诱导前应尽量明确病人