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产科妊娠剧吐的急诊处理

妊娠剧吐是妊娠期出现的以严重持续呕吐为主要表现的临床综合征，多发生于孕6-12周，可导致脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，甚至肝肾功能损伤、Wernicke脑病等严重并发症。急诊处理需遵循“快速评估-纠正失衡-控制症状-防治并发症”的原则，具体流程如下：

一、急诊评估

（一）病史采集

重点询问呕吐频率（每日≥5次为重症参考指标）、持续时间（≥2周需警惕并发症）、能否经口摄入（完全不能进食或仅能少量进水）、体重变化（近2周体重下降≥5%提示严重脱水）、伴随症状（头痛、视物模糊提示颅内压升高；黄疸提示肝损伤；意识障碍提示Wernicke脑病）。同时需了解既往妊娠史（是否有类似病史）、用药史（近期是否使用过止吐药）、有无甲状腺疾病或胃肠道基础疾病。

（二）体格检查

1.生命体征：监测血压（低血压提示血容量不足）、心率（100次/分提示代偿性心动过速，120次/分需警惕心衰）、体温（38℃提示感染或严重代谢紊乱）。

2.脱水征：观察皮肤弹性（捏起后恢复时间2秒为中度脱水）、黏膜湿润度（口唇干裂、舌苔厚腻为重度脱水）、尿量（24小时400ml为少尿，100ml为无尿）。

3.专科体征：检查甲状腺是否肿大（排除甲亢）、上腹部有无压痛（排除胰腺炎）；神经系统查体（指鼻试验、跟膝胫试验异常提示共济失调，可能为Wernicke脑病）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：血红蛋白、血细胞比容升高提示血液浓缩（需与妊娠生理性贫血鉴别）；白细胞升高需排除感染。

-电解质+血气分析：重点关注血钾（3.5mmol/L为低钾血症）、血钠（130mmol/L为低钠血症）、碳酸氢根（22mmol/L提示代谢性酸中毒）。

-肝肾功能：ALT/AST升高（正常值2倍提示肝损伤）、总胆红素升高（34.2μmol/L提示胆汁淤积）、血肌酐/尿素氮升高（提示肾前性肾功能不全）。

-尿常规：尿酮体（+++以上提示脂肪分解代谢增强）、尿比重（1.020提示尿液浓缩）。

-血β-HCG：显著升高（100000IU/L）可能与呕吐严重程度相关，但需结合超声排除葡萄胎。

2.影像学检查：超声检查明确宫内妊娠（排除宫外孕）、胚胎存活情况（胎心搏动）及子宫附件有无异常（如卵巢黄素囊肿）；怀疑Wernicke脑病时需行头颅MRI（可见第三、四脑室周围对称性T2高信号）。

二、急诊处理措施

（一）一般处理

1.心理干预：向患者及家属解释妊娠剧吐为自限性疾病（多数孕14-16周缓解），减轻焦虑情绪；鼓励家属陪伴，建立治疗信心。

2.饮食管理：呕吐急性期（24-48小时）暂禁食，通过静脉补充能量；呕吐缓解后（尿酮体转阴、能耐受清水）逐步过渡至流质饮食（米汤、藕粉），每次50-100ml，间隔1-2小时；无呕吐后改为半流质（粥、软面条），避免高脂、高糖、辛辣及气味刺激食物，选择清淡、高蛋白（蒸蛋、鱼肉）、高维生素（蔬菜泥）饮食。

3.监测指标：每4小时记录呕吐次数、量及性状；每8小时监测体重（晨起空腹排尿后）；每12小时复查尿常规（重点观察酮体变化）；每日复查电解质、肝肾功能直至稳定。

（二）补液与纠酸治疗

1.补液总量：根据脱水程度计算，轻度脱水（体重下降5%）补液2500-3000ml/d，中度（5%-10%）3000-3500ml/d，重度（10%）3500-4000ml/d。补液速度：前4小时输入总量的1/3（约1000ml），剩余量匀速输注（约100-150ml/h），避免短时间内大量补液诱发急性心衰。

2.液体成分：

-基础液：5%葡萄糖盐水（含NaCl4.5g/L）1000ml+林格液1000ml，补充钠、氯及少量钙、钾。

-能量补充：10%葡萄糖1000ml（提供340kcal）+维生素C2g（抗氧化）+维生素B6100mg（止吐、参与糖代谢）。

-维生素B1补充：所有患者需常规肌注维生素B1100mg（预防Wernicke脑病），后续每日静注100mg直至能正常进食（因葡萄糖输注会消耗维生素B1，需先补B1再补糖）。

3.电解质纠正：

-低钾血症（血钾3.5mmol/L）：见尿补钾（尿量40ml/h），每日补钾4-6g（10%氯化钾40-60ml），浓度≤0.3%（即1000ml液体中加氯化钾≤3g），严重低钾（2.5mmol/L）可经中心静脉泵入（速度≤1g/h），同时监测心电图（T波低平、U波出现为低钾典型表现）。

-低钠血症（血钠130mmol/L）：优先通过生理盐水纠正，严重低钠（120mmol/L）可予3%高渗盐水（按缺钠量计