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护理质量与安全管理委员会会议记录

2023年11月15日下午14:00，护理质量与安全管理委员会会议在行政楼三楼第二会议室召开。会议由护理部主任王XX主持，副主任李XX、各科室护士长（内科张XX、外科刘XX、急诊科陈XX、ICU周XX、手术室吴XX等12人）、护理质控组组长赵XX、护理教育组组长孙XX、患者安全管理专员郑XX等18人参加。会议记录由护理部干事钱XX负责。

一、上次会议整改落实情况汇报

护理质控组组长赵XX首先汇报了2023年9月会议提出的6项整改任务落实情况：

1.跌倒/坠床防范措施落实：全院28个病房已完成防滑地垫更换（9月20日前完成），经10月抽查，防滑地垫覆盖率100%，无破损或移位现象；护士跌倒风险评估培训覆盖率100%（共开展3场培训，参与216人次），考核合格率98.6%（2人补考通过）；患者及家属宣教记录抽查80份，完整率由8月的72%提升至95%（主要改进点：统一宣教单页模板，增加家属签字栏）。

2.静脉治疗规范执行：修订《静脉治疗护理操作流程》（9月30日发布），新增双人核对药物配伍禁忌环节；10月抽查输液卡400份，双人核对执行率由8月的85%提升至99%（1例未执行因责任护士临时调岗，已补训并考核）；PICC维护记录完整率100%（ICU、肿瘤内科作为重点科室，每月自查2次）。

3.护理文书书写规范：更新《护理文书书写指南》（含电子病历模板），10月电子病历抽查120份，楣栏填写错误率由8月的15%降至2%（主要问题集中在过敏史漏填，已在模板中增加必填提示）；手写护理记录逻辑性评分由8.2分（满分10分）提升至9.1分（强化病情变化-评估-措施-效果闭环培训）。

4.急救设备管理：全院22个急救车完成标识统一（9月25日完成），急救药品有效期检查由每周改为每日交接班检查，10月抽查15次，药品过期率0%（9月为0.3%）；除颤仪、吸引器等设备功能测试记录完整率100%（ICU、急诊科作为试点科室，实行使用后即时登记）。

5.实习/规培护士带教管理：修订《临床带教老师资质标准》（9月20日发布），新增近1年护理质量考核优秀作为准入条件；10月抽查带教记录60份，带教计划完成率由8月的78%提升至95%（未完成的5份因学员提前出科，已备案说明）。

6.患者身份识别落实：全院推广双核对+腕带扫描制度（9月25日起执行），10月抽查操作环节200次，识别错误率由8月的1.5%降至0（1例因腕带打印模糊，已更换打印机色带并规范打印位置）。

未完全达标项：老年科病房卫生间扶手高度不统一（3处不符合《老年人照料设施建筑设计标准》），因后勤部门施工排期延迟，预计11月25日前完成整改（已与后勤主任确认）。

二、本次重点议题讨论

（一）第三季度护理不良事件分析

患者安全管理专员郑XX汇报：第三季度全院上报护理不良事件32例（同比下降12%），其中Ⅰ级事件（警告事件）0例，Ⅱ级事件（不良后果事件）5例，Ⅲ级事件（未造成后果事件）27例。

典型案例分析（经患者知情同意，隐去姓名及具体病房）：

-案例1：9月12日，68岁女性患者（诊断：脑梗死，右侧肢体无力）在如厕时发生跌倒，未造成骨折（Ⅱ级事件）。原因分析：①责任护士评估跌倒风险为高风险（Morse评分65分），但未在卫生间设置高风险提示牌（护理措施落实不到位）；②患者家属未全程陪同（宣教时仅告知需家属陪同，未强调如厕必须搀扶）；③卫生间照明不足（光线暗区未覆盖）。

-案例2：10月5日，45岁男性患者（诊断：急性阑尾炎）术后静脉输注头孢哌酮时发生药物外渗（Ⅲ级事件）。原因分析：①穿刺前未评估血管弹性（手背静脉细小，选择22G留置针，建议更换24G）；②输注过程中未按规范巡视（责任护士因抢救患者延迟巡视30分钟）；③交接班时仅口头交接液体剩余200ml，未交接穿刺部位情况（电子病历未记录）。

讨论与改进建议：

-内科护士长张XX：建议将高风险患者个性化防范措施纳入护理记录模板（如跌倒高风险患者需记录是否设置提示牌、家属陪伴情况）。

-ICU护士长周XX：药物外渗事件中，建议对高渗/刺激性药物使用静脉治疗风险评估表（参考《静脉治疗护理技术操作规范》），评估内容包括血管条件、药物特性、输注速度，结果阳性者使用PICC或中心静脉置管。

-护理部副主任李XX：同意新增高风险患者个性化措施记录模板，由质控组11月20日前完成模板设计；药物外渗防范方面，12月起在全院推广静脉治疗风险评估表，教育组负责11月25日前完成培训（覆盖全体护士）。

（二）高风险环节护理安全管理

护理部主任王XX指出，第三季度质量督查发现3类高风险环节需重点强化：围手术期护理、老年患者护理、