护理副高护理个案模版范文.docxVIP

护理副高护理个案模版范文

患者张某，男性，68岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”于2023年9月12日收入呼吸与危重症医学科。患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，秋冬季节及受凉后加重，未规律诊治。5天前因受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量增至30-40ml/日，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间平卧时感胸闷，无发热、胸痛及咯血。既往有30年吸烟史（20支/日），已戒烟2年；否认高血压、糖尿病史；否认药物过敏史。

一、入院评估

1.身体状况评估

生命体征：T36.8℃，P96次/分，R24次/分（浅快呼吸），BP135/80mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，慢性病容，口唇轻度发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减低，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.辅助检查

血常规：WBC11.2×10?/L，N%82.5%；C反应蛋白（CRP）35mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??26mmol/L；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状模糊影；肺功能：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%（吸入支气管扩张剂后无显著改善）；痰培养：肺炎链球菌（对青霉素敏感）。

3.心理社会评估

患者因反复住院产生焦虑情绪，自述“担心拖累家人”，睡眠质量差（夜间觉醒3-4次）；配偶已故，与儿子同住，儿子从事IT工作，平日工作繁忙，对患者疾病知识了解有限；经济状况良好（有职工医保），但缺乏长期照护经验。

二、护理问题及目标

通过多维度评估，结合COPD急性加重期护理指南（GOLD2023），确定优先护理问题如下：

1.气体交换受损与气道炎症、肺气肿导致通气/血流比例失调有关

目标：3日内患者SpO?维持在92%-95%（未吸氧时≥88%），血气分析PaO?≥60mmHg，呼吸频率≤20次/分。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关

目标：2日内患者能有效咳出痰液，痰量减少至20ml/日以下，肺部湿啰音减少。

3.活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳有关

目标：住院期间患者能完成床边坐起→站立→室内行走50米的渐进式活动，无明显气促（Borg评分≤3分）。

4.焦虑与疾病反复、担心预后有关

目标：5日内患者焦虑自评量表（SAS）评分≤50分，能主动表达需求，睡眠质量改善（夜间觉醒≤2次）。

5.知识缺乏（特定疾病）与未系统接受COPD管理教育有关

目标：出院前患者及家属能掌握缩唇呼吸、腹式呼吸方法，正确使用家庭氧疗设备，识别急性加重先兆症状。

三、护理措施与实施

（一）气体交换受损的护理

1.氧疗管理：入院后立即予鼻导管低流量吸氧（1-2L/min），30分钟后复查SpO?升至92%，血气分析PaO?62mmHg，PaCO?48mmHg（未超过基础值10mmHg，无CO?潴留加重）。动态监测SpO?，维持在92%-95%，避免高浓度吸氧导致呼吸抑制。

2.呼吸功能训练：入院第2日起指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨状缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3，每次10分钟，3次/日）及腹式呼吸（双手分别放于腹部和胸部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷，避免胸部活动，5-8次/分，每次10分钟，2次/日）。训练前评估患者呼吸频率，若R＞24次/分则暂停，待平稳后进行。

3.环境干预：保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟），避免粉尘、冷空气刺激。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.痰液引流：①体位引流：根据胸部CT提示双下肺感染，指导患者取头低脚高位（床尾抬高15-20cm），左侧及右侧卧位交替，每次15分钟，2次/日，引流后协助拍背（手掌空心由下至上、由外向内叩击，避开脊柱及肩胛骨，力度以患者能耐受为准）；②雾化吸入：予布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mg+生理盐水2ml雾化，3次/日，雾化后及时漱口，观察口腔有无真菌感染；③指导有效咳嗽：深吸气后屏气2-3秒，然后连续咳嗽2-3声，咳嗽时收缩腹肌或按压上腹部辅助用力。

2.补液与湿化：评估患者出入量，每日补液量1500-2000ml（心功能允许范围内），静脉补液与口服温水交替，保持痰液稀释。

（三）活动无耐力的护理

1.活动计划制定：采用渐进式活动方案：①第1-2日：卧床时进行四肢主动/被动运动（握拳、伸腿，每个动作5分