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护理会诊单压疮问题模板

患者姓名：王某某性别：女年龄：78岁住院号：20230915007床号：12床

申请科室：神经内科申请时间：2023年9月20日10:30

患者于2023年9月5日因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”收入神经内科，诊断为“急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、低蛋白血症”。入院时GCS评分13分（E3V4M6），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，留置鼻胃管、尿管，Braden压疮风险评估10分（感觉3分、潮湿3分、活动2分、移动2分、营养2分、摩擦力/剪切力2分），属极高危风险。入院后予抗血小板、调脂、改善脑循环、控制血压及血糖等治疗，目前生命体征平稳（BP135/80mmHg，HR78次/分，SpO?98%），意识清楚但反应迟钝，能遵指令简单动作，右侧肢体仍无自主活动，鼻饲流质饮食（每日总量约1200ml，含能全素500kcal），尿量约1500ml/日，大便3日未解（予开塞露辅助排便1次）。

9月18日15:00护士晨间护理时发现骶尾部皮肤发红，压之不褪色，范围约4cm×3cm，周围皮肤温度稍高，无破损；9月19日10:00复查见局部皮肤出现水疱，直径约1cm，基底呈粉红色，周围皮肤可见2cm×2cm范围色素沉着。责任护士已予气垫床减压（压力8kPa）、每2小时轴线翻身（30°侧卧位为主）、保持床单位干燥清洁（每日更换床单2次，尿湿后及时更换）、局部皮肤予赛肤润涂抹按摩（每日3次），但水疱未吸收，且患者今日晨间鼻饲后呕吐1次（量约100ml），污染骶尾部皮肤，经清洁后局部潮湿时间累计约30分钟。

现存护理问题分析如下：

1.压疮进展风险：目前骶尾部皮肤为Ⅱ期压疮（参照NPUAP/EPUAP压疮分类系统），水疱形成提示真皮层损伤，若持续受压或潮湿刺激，可能进展为Ⅲ期（全层皮肤缺失）。

2.营养支持不足：血清白蛋白28g/L（9月19日检验结果），前白蛋白0.12g/L，低于正常范围（白蛋白35-55g/L，前白蛋白0.2-0.4g/L），鼻饲饮食能量密度仅0.8kcal/ml（标准需1.0-1.5kcal/ml），蛋白质摄入量约30g/日（目标需1.2-1.5g/kg/d，患者体重55kg，目标66-82.5g/日），影响创面修复。

3.体位管理局限性：患者右侧肢体肌力0级，自主翻身能力完全丧失，虽每2小时翻身但因体型偏胖（BMI26.5kg/m2），翻身时需2名护士协助，操作中存在摩擦力（如床单未拉平）及剪切力（床头抬高30°时身体下滑）风险。

4.皮肤潮湿管理难度：患者存在尿失禁（每日漏尿3-4次）、鼻饲反流（今日1次），局部皮肤接触潮湿时间延长，且因右侧肢体活动障碍，会阴部清洁需家属协助，存在清洁不彻底隐患（如肛周残留粪便）。

5.患者及家属认知不足：家属（女儿，52岁）表示“老人躺着不动很正常，皮肤红一点过几天就好”，未掌握翻身技巧（如未使用软枕垫高背部）及皮肤观察方法（如未注意皮肤温度、颜色变化），配合度待提高。

本次会诊目的为：明确压疮分期及进展风险，制定个性化护理方案（包括创面处理、营养支持、体位管理、潮湿防护），指导护士及家属掌握关键护理技术，降低压疮进一步恶化风险。

经伤口造口失禁护理专科护士（WSN）现场评估，结果如下：

-全身情况：神清，精神萎靡，被动体位，右侧肢体无自主活动，左侧肢体可小范围移动；颜面部及双下肢轻度水肿，皮温正常；双侧足背动脉搏动可触及（左侧＞右侧）；口腔黏膜干燥，舌苔厚腻。

-局部评估：骶尾部可见1处创面（位置：骶骨隆突处），范围4cm×3cm，中央有1个直径1.2cm水疱（壁薄，内有澄清液体），周围皮肤呈紫红色（压之不褪色），边界清晰，周围2cm范围内皮肤弹性减退（捏起后恢复时间＞3秒），无渗液、异味及坏死组织；触诊局部皮温较周围高1.5℃，患者主诉“有点疼”（数字评分法NRS3分）。

-辅助检查：血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，空腹血糖7.8mmol/L（目标4.4-7.0mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常），血钠132mmol/L（偏低）。

结合评估结果，提出以下护理建议：

一、创面针对性处理

1.水疱处理：因水疱直径＞1cm且位于受压部位，予无菌操作下抽吸水疱液（使用1ml注射器，从水疱低位进针，抽尽液体后保留水疱皮覆盖创面），操作前以0.5%碘伏消毒周围皮肤（避开水疱），操作后予生理盐水棉签清洁水疱周围渗液，待干后使用水胶体敷料（如康乐保透明贴）覆盖（裁剪尺寸超出创面边缘2cm），敷料边缘按压贴紧，每3日评估更换（若渗液渗透敷料则及时更换）。

2.周围皮肤保护：水疱周围紫红色皮