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护理院护理计划书

为切实保障入住长者的健康权益，提升照护服务质量，结合长者个体差异及护理院实际服务能力，制定本护理计划。计划以“以人为本、精准照护”为原则，涵盖生理、心理、社会功能等多维度支持，具体内容如下：

一、服务对象评估

本计划服务对象为护理院内65岁以上长者，共涵盖42人（男性21人，女性21人），其中失能等级划分：重度失能12人（巴氏指数≤20），中度失能18人（巴氏指数21-60），轻度失能12人（巴氏指数61-90）。基础疾病分布：高血压28例（占66.7%），2型糖尿病15例（占35.7%），阿尔茨海默病及相关痴呆症9例（占21.4%），脑卒中后遗症7例（占16.7%），慢性阻塞性肺疾病（COPD）5例（占11.9%）。

（一）生理状况评估

1.基础生命体征：每日晨间测量血压、心率、体温，记录异常值（如收缩压＞160mmHg或＜90mmHg、静息心率＞100次/分或＜50次/分）。高血压患者中，7例存在晨峰血压现象（晨起2小时内收缩压较夜间升高≥20mmHg），需重点监测。

2.日常生活活动能力（ADL）：采用巴氏指数评估，重度失能长者完全依赖照护，其中4例需鼻饲进食，3例使用纸尿裤；中度失能长者部分依赖，如12例可独立完成进食但需协助如厕，6例可短距离移动但需搀扶；轻度失能长者主要需辅助完成复杂动作（如系纽扣、上下楼梯）。

3.营养状况：通过微型营养评估简表（MNA-SF）筛查，18例存在营养不良风险（评分≤11分），表现为体重指数（BMI）＜18.5（7例）、近3个月体重下降＞5%（12例）、进食量减少（15例）。

4.排泄功能：便秘发生率45.2%（19例），主要因活动减少、膳食纤维摄入不足；尿失禁发生率33.3%（14例），其中8例为压力性尿失禁，6例为神经源性膀胱。

5.认知功能：痴呆症患者MMSE评分（简易精神状态检查）平均12.3分（正常≥27分），主要表现为近期记忆丧失（如记不住当天早餐内容）、定向力障碍（如分不清白天黑夜）、行为异常（如反复整理物品、夜间游走）。

（二）心理与社会状况评估

1.情绪状态：通过老年抑郁量表（GDS-15）筛查，22例存在抑郁倾向（评分≥5分），主要诱因包括疾病困扰（15例）、子女探望频率低（8例）、社交圈缩小（7例）；焦虑量表（GAD-7）显示13例存在焦虑症状（评分≥5分），集中于新入住长者（7例）及病情波动长者（6例）。

2.社会支持系统：家属探访频率：每周≥1次18例（42.9%），每月1-2次15例（35.7%），≥3个月1次9例（21.4%）；6例长者无直系亲属联系，由社区工作人员作为联系人。

3.文化与生活习惯：25例保留传统饮食偏好（如素食、咸鲜口），12例有宗教信仰（佛教10例、基督教2例），9例因方言沟通存在障碍（需家属或护工协助翻译）。

二、护理目标设定

（一）短期目标（1-2个月）

1.生理层面：高血压长者血压控制达标率提升至85%（当前70%）；糖尿病长者空腹血糖控制在6.1-7.8mmol/L比例提升至70%（当前50%）；便秘长者干预后每周排便≥3次比例达90%（当前60%）；压疮高危者（Braden评分≤12分）皮肤完整率100%。

2.心理层面：抑郁倾向长者GDS评分平均下降3分；新入住长者焦虑情绪缓解（GAD-7评分≤4分）比例达80%。

3.功能层面：中度失能长者ADL评分平均提升5分（如独立完成穿脱上衣、使用助行器行走10米）；轻度失能长者维持现有功能不下降。

（二）长期目标（3-6个月）

1.生理层面：营养不良风险长者MNA-SF评分≥12分比例达80%；尿失禁长者通过行为训练，40%实现规律排尿（每2-3小时自主如厕）；COPD患者肺功能（FEV1）稳定率≥90%（减少急性发作）。

2.心理层面：建立稳定的社交支持网络，80%长者参与每周至少1次集体活动；家属参与照护培训率100%，探访频率低的长者（每月＜1次）通过视频通话增加联系。

3.功能层面：重度失能长者通过体位管理、关节被动活动，关节挛缩发生率控制在10%以内（当前20%）；脑卒中后遗症长者经康复训练，30%恢复部分手部精细动作（如抓握汤勺）。

三、具体护理措施实施

（一）基础生活照护

1.进食照料：

-评估吞咽功能：使用洼田饮水试验分级，Ⅰ级（可一口饮完无呛咳）正常进食；Ⅱ-Ⅲ级（分2次饮完或呛咳）调整食物为软食/糊状（如稠粥、果泥）；Ⅳ-Ⅴ级（多次呛咳或无法吞咽）建议鼻饲（已实施4例）。

-喂食技巧：半卧位（30-45°），小口喂食（每口5-10ml），喂食后保持体位30分钟，清洁口腔（使用软毛牙