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医疗保险基金自查自纠工作方案

为全面加强医疗保险基金管理，规范基金使用行为，切实防范基金运行风险，保障基金安全可持续运行，现就开展医疗保险基金自查自纠工作制定如下核心内容：

一、工作目标

通过开展全覆盖、无死角的自查自纠，全面梳理医疗保险基金在征缴、支付、管理等环节存在的风险点和突出问题，重点排查定点医药机构、参保单位、医保经办机构及参保人员等主体的违规行为，建立问题台账，制定整改措施，限时完成整改，推动基金管理规范化、制度化、精细化水平显著提升。同步完善内部监管机制，强化源头治理，形成“查问题、促整改、建机制”的闭环管理模式，切实维护基金安全，守好群众“看病钱”“救命钱”。

二、组织领导

成立医疗保险基金自查自纠工作领导小组（以下简称“领导小组”），由医保局主要负责同志任组长，分管基金监管、经办服务的负责同志任副组长，成员包括基金监管科、待遇保障科、信息中心、医保经办中心主要负责人及业务骨干。领导小组下设办公室（设在基金监管科），负责统筹协调、进度跟踪、材料汇总等日常工作；同时组建3个专项工作组，分别对应定点医疗机构组、零售药店组、参保单位及经办机构组，每组由1名分管领导牵头，配备3-5名具有医保审核、财务审计、医疗临床等专业背景的工作人员，具体负责各领域自查工作的实施与督导。

领导小组职责：研究审定自查工作方案，定期听取工作进展汇报，协调解决重大问题，对整改结果进行验收；办公室职责：制定具体操作细则，组织业务培训，收集整理问题线索，编发工作简报；专项工作组职责：按照分工开展现场检查、数据比对、问题核实，形成检查报告，指导整改落实。

三、自查范围与重点内容

（一）自查范围

覆盖辖区内所有医疗保险基金相关主体及业务环节，具体包括：

1.定点医疗机构（含公立、民营医院，基层医疗机构）；

2.定点零售药店；

3.参保单位（机关、企事业单位、灵活就业人员参保代理机构等）；

4.医保经办机构（市、县两级医保中心及乡镇（街道）医保服务窗口）；

5.医保医师（在定点医疗机构注册并备案的执业医师、执业助理医师）；

6.参保人员（职工医保、居民医保全体参保对象）。

（二）自查重点内容

1.定点医疗机构方面

重点排查“假、虚、乱、骗”四类问题：

（1）虚假行为：是否存在虚构患者信息、伪造病历资料（如虚增检查项目、伪造手术记录）、虚假住院（无实际住院指征收住院、挂床住院）等行为；是否通过“假病人、假病情、假票据”套取基金。

（2）虚增费用：是否存在分解住院（将一次连续住院拆分为多次）、超标准收费（违反物价政策多收诊疗费、材料费）、重复收费（同一项目多次计费）、虚记费用（未提供服务但收费）等问题；是否存在过度检查（无指征进行CT、MRI等大型检查）、过度治疗（超疗程使用高价药品）、过度用药（超剂量开具抗生素、重复开具同类药品）等导致基金不合理支出的行为。

（3）违规诊疗：是否存在串换项目（将低标准项目套用高标准收费）、串换药品（将目录外药品换成目录内药品收费）、超医保支付范围用药（非适应症使用医保药品）等行为；是否存在诱导参保人员住院（以“免费体检”“赠送礼品”为诱饵吸引无病或轻症患者住院）、降低入院标准（将门诊可治疗疾病收入住院）等问题。

（4）欺诈骗保：是否存在与参保人员勾结，伪造医疗文书、票据骗取基金；是否通过虚列、虚报医疗服务量（如虚增门诊人次、虚增手术台次）套取基金；是否存在为非定点机构提供刷卡记账服务，帮助其骗取基金。

2.定点零售药店方面

重点核查“盗刷、串换、虚记、无证”四类问题：

（1）盗刷社保卡：是否存在将非参保人员费用通过参保人员社保卡结算；是否存在诱导参保人员套取现金（如用社保卡购买日用品后返现）、盗刷他人社保卡（未核实身份直接刷卡）等行为。

（2）串换药品：是否存在将保健品、医疗器械、化妆品等非医保目录商品串换为医保药品记账；是否存在将低价药品换成高价药品、将国产药换成进口药记账。

（3）虚记费用：是否存在未实际销售药品但开具销售记录并记账；是否存在虚增药品数量（如实际销售1盒记为2盒）、虚增药品单价（高于中标价收费）等行为。

（4）无证经营：是否存在未取得药品经营许可证或超范围经营（如销售中药饮片未取得相应资质）；是否存在销售假药、劣药（过期药品、渠道不明药品）并通过医保结算。

3.参保单位方面

重点检查“虚报、伪造、截留、挪用”四类问题：

（1）虚报参保信息：是否存在虚构劳动关系为非本单位人员参保（“挂证”参保）；是否存在少报工资基数（以低于实际工资的基数申报缴费）、虚报参保人数（虚构不存在的职工信息参保），骗取财政补贴（居民医保中虚报困难群体人数套取政府补助）等行为。

（2）伪造证明材料：是否存在为职工