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护理查房存在问题及整改措施

护理查房是临床护理工作中保障患者安全、提升护理质量的核心环节，通过系统的病情观察、护理措施落实情况检查及护理问题分析，能够实现护理工作的动态优化与经验传承。但在实际操作中，受人员能力、管理机制、流程设计等多方面因素影响，护理查房的规范性、深度及实效性常存在不同程度的不足，需结合具体场景深入剖析问题并针对性改进。

一、护理查房现存问题分析

（一）流程执行不规范，标准化程度不足

部分科室护理查房时间随意性大，晨间查房常因治疗操作延迟至10点后，导致与医生查房时间重叠，影响信息同步；参与人员不固定，低年资护士因治疗任务未完成频繁缺席，高年资护士因行政事务中途离场，导致查房团队专业性与连续性受损。查房内容缺乏统一模板，部分护士仅汇报“生命体征平稳、伤口无渗液”等表面信息，对疼痛评分、心理状态、康复训练依从性等关键指标描述模糊；记录环节存在潦草、漏项现象，部分科室仍采用纸质记录，内容仅为“已观察”“已宣教”等笼统表述，未体现具体问题及干预措施，无法为后续护理提供有效参考。

例如，某内科病房晨间查房中，责任护士对一位术后3天患者仅记录“切口干燥”，未提及患者主诉“活动时切口牵拉痛明显”，导致未及时调整康复训练强度，患者因疼痛抗拒活动引发下肢静脉血栓风险。此类问题反映出查房流程中“评估-记录-反馈”闭环未严格落实。

（二）护理评估深度不足，问题识别能力薄弱

部分护士依赖医生诊断，对护理专科评估重视不够。如对老年患者仅关注血压、血糖，忽视跌倒风险评估（Morse评分）、压疮风险评估（Braden评分）等专项工具应用；对危重症患者仅观察生命体征，未系统分析呼吸机参数与血气分析的相关性、肠内营养耐受情况（胃残余量、腹胀程度）等动态指标。低年资护士因临床经验不足，对“潜在并发症”识别能力欠缺，如对慢性阻塞性肺疾病患者未注意到“呼吸频率由20次/分升至28次/分”的早期变化，未能及时提醒医生调整氧疗方案。

教学查房中，带教老师多以“知识灌输”为主，缺乏对护士“评估-分析-干预”思维的引导。例如，在糖尿病足患者查房中，仅讲解“保持足部清洁”的护理措施，未引导护士思考“患者视力下降是否影响自行清洁”“家属照护能力是否达标”等潜在问题，导致护理措施与实际需求脱节。

（三）多角色沟通不畅，协同效率低下

医护沟通方面，护士汇报病情时重点不突出，常以“患者今天不太舒服”代替“主诉胸闷30分钟，伴出汗，血压150/95mmHg，较前升高20mmHg”的结构化描述，医生需反复追问细节，影响查房效率；护患沟通中，部分护士仅关注操作执行，未主动询问患者主观感受，如对留置导尿患者未解释“多饮水预防感染”的意义，导致患者因担心频繁排尿而刻意少喝水，增加尿路感染风险。

护护之间，责任护士与夜班护士交接时，未在查房中同步“夜间患者躁动3次，需约束保护”等关键信息，导致白班护士对患者状态掌握不全；跨科室查房（如手术室与病房交接）时，缺乏统一的信息传递模板，常出现“术中出血量”“液体输入量”数据不一致，影响术后护理方案制定。

（四）质量追踪机制缺失，持续改进效果有限

部分科室将查房视为“完成任务”，对查房中发现的问题（如“3例患者未掌握胰岛素注射部位轮换方法”）仅记录未跟进，未分析是宣教方式问题（如仅口头讲解未示范）还是患者认知障碍（如文盲），导致同类问题反复发生。质量反馈多依赖护士长抽查，缺乏护士自评与团队互评机制，低年资护士因担心被批评不愿主动暴露问题，高年资护士因“经验主义”忽视流程优化需求。

信息化支持不足，部分医院未将查房记录与电子病历系统对接，护士需重复录入信息；缺乏数据统计功能，无法对“压疮高危患者评估漏项率”“护理措施落实延迟率”等指标进行动态分析，难以精准定位薄弱环节。

二、护理查房整改措施与实施路径

（一）构建标准化流程，强化执行规范

制定《护理查房操作手册》，明确不同类型查房（晨间查房、重点患者查房、教学查房）的时间、参与人员及内容框架。晨间查房固定为每日8:30-9:30，由护士长或责任组长主持，要求管床护士、实习/规培护士全员参与；重点患者查房（危重症、大手术、疑难病例）每日1次，由护理部或科护士长参与；教学查房每周1次，指定高年资护士带教。

设计结构化汇报模板，采用“现状（Situation）-背景（Background）-评估（Assessment）-建议（Recommendation）”（SBAR）沟通模式。例如，责任护士汇报时需表述：“患者王XX，65岁，直肠癌术后第2天（S）；既往有高血压病史，术中出血300ml（B）；目前主诉切口疼痛6分（NRS评分），肠鸣音2次/分，未排气（A）；建议评估疼痛耐受度，必要时调整镇痛方案；加强腹部按摩促进排