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医院医保费用核对管理流程

一、引言

医院医保费用核对管理是保障医保基金安全、规范医疗服务行为、维护医患双方合法权益的关键环节。一套科学、严谨、高效的医保费用核对管理流程，不仅能够有效降低医院运营风险，提升医保管理水平，更能确保医保政策的准确执行，促进医疗保障制度的可持续发展。本流程旨在明确各相关部门及人员在医保费用核对过程中的职责与操作规范，确保医保费用数据的真实性、准确性与合规性。

二、医保费用核对管理的目标与原则

（一）管理目标

1.保障基金安全：确保医保基金合理、合规使用，防止基金流失与滥用。

2.规范收费行为：促进医院医疗服务收费的规范化、标准化，杜绝不合理收费。

3.提升数据质量：保证医保结算数据的真实性、准确性、完整性和及时性。

4.维护患者权益：保障参保患者的知情权，确保其享受合理的医保待遇。

5.优化内部管理：通过流程优化，提升医院整体运营效率和管理水平。

（二）基本原则

1.依法依规原则：严格遵守国家及地方医保政策、法律法规和物价标准。

2.准确性原则：确保所有医保相关数据信息真实、准确，与实际医疗行为相符。

3.及时性原则：医保费用的产生、录入、核对、申报等各环节应在规定时限内完成。

4.完整性原则：确保医保费用相关的所有医疗文书、收费记录等资料完整齐全。

5.内控牵制原则：建立健全内部监督制约机制，明确岗位分工，形成有效制衡。

三、费用发生环节的规范与初步核对

医保费用的源头控制是整个核对管理流程的基础。临床科室作为费用产生的直接部门，其规范操作是确保后续核对工作顺利进行的前提。

（一）医嘱开具与执行的规范性

临床医师应根据患者病情需要，严格按照诊疗规范开具医嘱，确保药品、检查、治疗等项目的适应症、用法用量、频次等符合医疗常规。护士在执行医嘱时，应认真核对医嘱信息，准确执行并及时录入护理操作，确保医嘱执行的准确性与及时性。对于特殊检查、特殊治疗和贵重药品，需履行相应的审批或告知程序。

（二）收费项目与物价政策的对应

医院物价管理部门应确保所有收费项目均符合国家及地方物价政策，并及时将最新的物价信息维护至医院信息系统（HIS）。临床科室在开具收费项目时，应选择HIS系统中对应的、规范的收费编码，避免错收、漏收或自立项目收费。对于新增或调整的收费项目，需经过物价管理部门审核确认后方可执行。

（三）每日费用清单的生成与患者核对

医院应每日为住院患者生成费用清单，详细列出当日发生的各项医疗费用。护士或专门人员应指导患者或其家属核对费用清单，对患者提出的疑问及时予以解答和核实。对于发现的费用异常，应立即核查原因并进行纠正。

（四）自费项目的告知与确认

对于医保目录外的自费药品、检查、治疗项目，以及超标准的服务设施费用，临床医师必须事先向患者或其家属履行书面告知义务，详细说明费用金额及自费性质，征得患者或其家属同意并签字确认后方可实施。相关签字记录应妥善保管，作为费用核对的依据。

四、出院结算环节的医保政策核对

患者出院结算前，医保管理部门（或医保办）及结算部门需对其住院期间发生的全部医疗费用依据医保政策进行全面、细致的核对。

（一）参保身份与待遇资格核对

结算人员首先应核对患者的参保身份信息（如医保类型、参保地、社保卡/医保电子凭证有效性等），确保与住院登记信息一致。同时，通过医保结算系统查询患者的待遇享受状态，确认其是否在待遇期内，有无违规就医等情况。

（二）医疗服务项目的合规性核对

1.适应症核对：检查药品、检查、治疗项目的使用是否符合其适应症范围，是否与患者病情相符，有无过度医疗或分解收费现象。

2.限定支付范围核对：重点核对医保目录中有支付限定条件的项目（如特殊病种用药、大型设备检查等），确保符合限定支付要求，必要时核查相关的诊断依据、检查报告等医疗文书。

3.收费标准核对：检查各项收费项目的单价是否符合物价政策及医保支付标准，有无超标准收费、重复收费。

4.频次与数量核对：核对药品、检查、治疗的使用频次、数量是否在合理范围内，与医嘱执行记录是否一致。

（三）医保目录匹配与自付比例核对

将患者费用明细中的项目与当前有效的医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录进行匹配，准确区分甲类、乙类、自费项目。对于乙类项目，需按规定核对个人先行自付比例及金额。确保各类项目的医保属性及自付比例准确无误。

（四）起付线、封顶线及支付比例的核算

根据患者的医保类型、就医级别以及当地医保政策，准确计算住院起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额等。核对统筹基金支付金额、个人账户支付金额、大病保险支付金额（如适用）及个人自付金额的计算是否正确。

（五）特殊情况的处理与核对

对于异地就医、转诊转院、外伤就医、生育就医等特殊情况的患者，需按照国家及地方的专项医保政策进行核对，