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复学家长知情同意书模板

家长（监护人）姓名：__________性别：__________身份证号：__________

学生姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

就读学校：__________年级：__________班级：__________

鉴于学生__________（以下简称“学生”）因__________（简要说明暂停学业原因，如“2023年10月因肺炎住院治疗”“2024年2月因家庭特殊情况申请暂缓入学”等）暂停在校学习，现经家长申请、学校评估（附：__________医院出具的健康证明/家庭情况说明等材料，编号：__________），学生已符合复学条件。为保障学生复学后身心健康与校园公共安全，明确家校双方权利义务，家长（监护人）现作出如下知情确认与承诺：

一、对学校防控与管理措施的知悉

家长已通过学校召开的复学说明会、《复学告知书》及班级群通知等渠道，充分了解学校为保障复学实施的以下措施，并认可其合理性与可行性：

1.健康监测机制：学校将每日开展晨、午两次体温检测（晨检时间：7:30-8:00，午检时间：13:00-13:30），由班主任及校医共同执行。学生到校时需通过校门口智能测温通道（异常体温自动预警），体温≥37.3℃或出现咳嗽、乏力等症状的学生，将立即引导至临时隔离观察室，联系家长并按《学校突发公共卫生事件应急预案》处理。

2.校园环境管理：学校已完成教室、宿舍、食堂、卫生间等公共区域的全面消杀（消杀记录见附件1：《校园消杀记录表》），每日开窗通风不少于3次（每次30分钟），教室、宿舍配备紫外线消毒灯（使用时间：学生离校后18:00-19:00）。食堂实行分餐制，学生用餐座位间隔1米以上，餐具每日高温消毒。

3.教学与活动安排：复学后班级实行小班教学（原班级学生分AB两组错峰上课，A组8:00-12:00，B组13:30-17:30），大课间活动以班级为单位在指定区域开展（活动区域划分见附件2：《校园活动分区示意图》），取消跨班级聚集性活动。

4.应急处置流程：学校已与__________医院（定点合作医院）建立绿色通道，若学生在校期间出现发热或疑似传染病症状，校医将在5分钟内联系家长，20分钟内由专用车辆（车牌号：__________）送医，并同步向属地疾控部门报告（报告电话：__________）。家长需在接到通知后30分钟内到达医院配合处置。

二、家长（监护人）的责任与承诺

家长作为学生的法定监护人，承诺严格履行以下义务，否则愿承担由此引发的一切后果：

1.健康信息如实申报：保证学生复学前14日内无发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、咽痛等症状；无新冠病毒感染、肺结核等传染病确诊或疑似病例接触史；无境外及国内疫情高风险地区旅居史（风险地区以国务院客户端实时发布为准）。如有上述情况隐瞒不报，导致校园疫情传播或他人感染的，家长愿承担相应法律责任（包括但不限于民事赔偿、行政处罚）。

2.日常健康管理配合：每日上学前为学生测量体温并记录（填写《学生每日健康监测表》，见附件3），体温异常或有不适症状时主动向班主任请假（请假电话：__________），不得强行送学生到校。学生需佩戴符合防护标准的口罩（建议使用医用外科口罩）上学，家长需每日为学生准备2个备用口罩。

3.家庭防护责任落实：督促学生养成“勤洗手、不揉眼、不扎堆”的卫生习惯，回家后及时更换外衣、消毒随身物品。学生家庭成员中如有从外地返（抵）本地人员，需第一时间向社区和学校报备（社区报备电话：__________），并配合完成核酸检测或健康监测要求。

4.特殊情况及时沟通：学生如患有哮喘、癫痫等基础疾病，或对药物、食物有过敏史，家长需提前向班主任提交《学生特殊健康状况登记表》（见附件4）及医院诊断证明，明确紧急情况下的处置方式（如备用药物存放位置、过敏反应急救措施）。

三、学生的健康承诺

学生本人（如年满10周岁）确认以下内容真实有效：

-目前无发热、咳嗽、乏力等不适症状；

-复学前14日内未接触过传染病确诊或疑似病例；

-已了解并遵守学校的防疫规定（包括正确佩戴口罩、保持社交距离、配合体温检测等）；

-如出现身体不适，将第一时间向老师报告。

四、风险告知与责任划分

家长已知悉：尽管学校已采取必要防控措施，但因传染病具有隐匿性、突发性等特点，仍存在学生在校期间感染疾病（包括但不限于流感、诺如病毒感染等）的风险。对此，家长理解并同意：

1.学校对因不可预见、不可避免的因素（如学生隐匿病情、第三方过错导致感染等）引发的健康问题，不承担赔偿责任；