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副主任医师查房记录烫伤范文

患者张XX，男性，42岁，因“全身多处火焰烧伤后疼痛、水疱伴活动受限4小时”于2024年3月15日14:00收入我科。今日为入院第2日，副主任医师李XX于09:30带领医疗组进行查房，现记录如下：

住院医师病史汇报：患者于3月15日10:00左右在工地作业时因乙炔罐泄漏引发火焰烧伤，伤后立即脱离火源，现场用自来水冲洗创面约10分钟，随后由120送至我院急诊。急诊予创面初步清理、补液（乳酸林格液1000ml）及镇痛（地佐辛5mg肌注）处理后收入我科。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物及食物过敏史。

目前生命体征：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP128/76mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg·min维持），SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

专科查体：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，对答切题。全身多处创面分布：躯干（前胸3%、后背5%）、双上肢（双上臂前侧4%、双前臂背侧6%、双手掌面5%）、双下肢（双大腿前侧8%、双小腿外侧7%）可见散在红斑、水疱及表皮剥脱区。其中：浅II度创面（红斑基础上见大小不等水疱，疱壁薄，基底红润，触痛敏感）累计30%TBSA；深II度创面（表皮大部分剥脱，基底红白相间，散在小水疱，痛觉迟钝）累计25%TBSA；III度创面（局部皮肤呈焦痂样改变，皮革样硬度，痛觉消失）累计5%TBSA（主要分布于右手背、左小腿外侧）。创面渗出较多，部分区域可见少量黄色渗液，未闻及明显异味。双上肢、双下肢活动可，无骨擦感及异常活动。

辅助检查（3月15日16:00急诊）：血常规：WBC13.2×10?/L（NE%85.6%），Hb145g/L，PLT280×10?/L；生化：ALT42U/L，AST58U/L，BUN7.1mmol/L，Cr98μmol/L，K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L；凝血功能：PT13.2s，APTT35.6s，D-二聚体0.8mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg，Lac2.1mmol/L；心电图：窦性心动过速（115次/分），大致正常。

目前治疗：

1.液体复苏：按Parkland公式计算，伤后第1个24小时补液量=60%TBSA×体重（70kg）×4ml=16800ml，其中胶体（血浆）4200ml，晶体（乳酸林格液）12600ml。已输入晶体液5000ml、血浆1500ml，余液按前8小时输入总量的1/2（8400ml）、后16小时输入1/2（8400ml）分配，目前累计输入液体6500ml，尿量维持在50-60ml/h（导尿后监测）。

2.抗感染：头孢哌酮舒巴坦2.0gq8h静滴（入院后首次剂量已用）。

3.创面处理：0.9%氯化钠溶液冲洗创面，清除脱落表皮及异物，磺胺嘧啶银乳膏均匀涂抹（厚度约1mm），无菌凡士林纱布覆盖，外层无菌干纱布包扎，每日换药1次（右手背、左小腿III度创面暂未清创）。

4.镇痛：帕瑞昔布钠40mgq12h静注，疼痛评分（NRS）控制在3-4分。

5.营养支持：肠内营养乳剂（TPF-D）500ml/d（鼻饲，50ml/h泵入），暂未予肠外营养。

6.其他：奥美拉唑40mgqd静注预防应激性溃疡，低分子肝素钠4000Uqd皮下注射预防深静脉血栓。

副主任医师查房分析及指导意见：

李XX副主任医师详细查看患者创面、查阅病历及检查报告后，结合当前病情提出以下意见：

一、病情评估

1.烧伤严重程度：患者为火焰烧伤，总面积60%TBSA（浅II度30%、深II度25%、III度5%），属特重度烧伤。伤后4小时入院，目前处于烧伤休克期（伤后48小时内），虽经急诊补液后生命体征暂平稳（BP128/76mmHg），但需警惕休克进展风险（心率112次/分偏快，血乳酸2.1mmol/L提示轻度组织灌注不足）。

2.创面特点：浅II度创面以水疱为主，基底红润，需注意保护疱皮以减少感染风险；深II度创面基底红白相间，痛觉迟钝，提示真皮深层损伤，愈合周期长（3-4周），易遗留瘢痕；III度创面（右手背、左小腿外侧）已达全层皮肤坏死，需早期手术干预（切痂植皮）以缩短病程。

3.潜在风险：大面积烧伤后炎症反应剧烈（WBC13.2×10?/L、NE%85.6%），创面渗出多（每日约丢失血浆样液体3000-4000ml），需警惕低蛋白血症、感染（创面脓毒症、导管相关感染）、多器官功能障碍（尤其心、肾、胃肠道）等并发症。

二、治疗调整建议

1.液体复苏优化：

-目前尿量50-60ml/h（成人烧伤休克期尿