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副高护理查房记录模板范文

2023年10月25日14:30

地点：XX医院外科病房示教室

参与人员：

副高护士长李XX（副主任护师，18年临床护理经验）、责任护士王XX（主管护师，8年外科护理经验）、低年资护士张XX（护师，2年工作经验）、实习护士陈XX

患者基本信息：

姓名：刘XX，性别：男，年龄：68岁，住院号：2023-外-0456，入院时间：2023年10月12日，诊断：胃癌术后（远端胃大部切除+BillrothⅡ式吻合术）、中度贫血、低白蛋白血症。

一、责任护士病情汇报

患者因“上腹痛伴纳差2月余，加重1周”入院，外院胃镜提示胃窦部溃疡型肿物，病理示低分化腺癌。10月15日在全麻下行远端胃大部切除术，术中见肿瘤侵犯浆膜层，区域淋巴结肿大（清扫12枚，术后病理回报4枚转移），术后转入外科病房。

当前生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP126/78mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

主诉：术后第8日，自述切口隐痛（数字评分法NRS3分），进食流质后上腹胀满，偶有反酸，每日排便1-2次，为黄色稀软便，量约150g/次。

实验室检查（10月24日）：血红蛋白85g/L（参考值130-175g/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），前白蛋白150mg/L（参考值200-400mg/L），C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）。

治疗方案：

-静脉营养：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液500mlqd，维生素C2g+维生素B60.2g+氯化钾1.5g入0.9%氯化钠250mlqd；

-肠内营养：瑞代（整蛋白型）500ml/d（分4次鼻饲，每次125ml）；

-药物：注射用奥美拉唑钠40mgqd抑酸，甲地孕酮160mgqd改善食欲，多糖铁复合物胶囊0.3gbid补铁；

-对症处理：切口换药（外敷藻酸盐敷料），气压治疗bid预防深静脉血栓。

已实施护理措施：

1.术后早期活动：术后第2日协助床上翻身，第3日坐起30分钟/次（每日2次），第5日床边站立（每次5分钟）；

2.营养管理：监测鼻饲后胃残余量（每次鼻饲前回抽，残余量均＜100ml），记录24小时出入量（入量约2500ml，出量约2300ml）；

3.疼痛管理：按需口服对乙酰氨基酚片0.5g（近3日未使用）；

4.心理护理：每日与患者沟通10-15分钟，家属参与健康教育（讲解术后饮食过渡原则、贫血改善周期）。

现存护理问题：

①营养失调：低于机体需要量与胃容量减少、消化吸收功能减弱、肿瘤消耗有关；

②疼痛与手术切口愈合、胃肠功能紊乱有关；

③潜在并发症：吻合口瘘、倾倒综合征、深静脉血栓；

④焦虑与术后恢复慢、担心预后有关。

二、护理评估与重点问题讨论

低年资护士张XX提问：患者白蛋白持续低于正常，肠内营养耐受度一般（进食流质后腹胀），是否需要增加静脉营养量？

责任护士王XX补充：患者术后第3日开始鼻饲瑞代，初始200ml/d，逐步增加至500ml/d，但近2日出现餐后上腹胀（NRS2-3分），无呕吐。查腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分（正常）。考虑与胃排空延迟有关，已尝试将鼻饲速度由50ml/h调至30ml/h，腹胀症状略有缓解。实验室指标显示前白蛋白仍低（提示近期蛋白质摄入不足），但静脉营养中氨基酸含量为17g/500ml（每日仅补充17g），而成人每日蛋白质需求约1.2-1.5g/kg（患者体重60kg，需72-90g），当前肠内+静脉补充蛋白质约30g（瑞代含蛋白质18g/500ml，静脉营养含17g），缺口明显。

副高护士长李XX引导讨论：“营养支持是胃癌术后护理的核心，需结合代谢状态动态调整。首先，患者NRS-2002营养风险评估得分为4分（年龄≥70岁+1，BMI20.5+1，疾病严重程度+2），属于中高危，需加强营养干预。其次，肠内营养是首选，但需关注‘质’与‘速’——整蛋白型制剂可能因患者消化酶分泌减少导致吸收不良，是否可更换为短肽型或氨基酸型制剂？另外，是否存在乳糖不耐受？患者大便稀软，需排除肠内营养相关性腹泻（瑞代含乳糖0.1g/100ml，量少，可能性低）。建议加用消化酶（如复方阿嗪米特肠溶片2片tid），促进蛋白质分解。静脉营养方面，可将脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液增至1000ml/d（蛋白质34g），同时监测电解质（尤其血钾、血磷），避免过量导致代谢负担。”

实习护士陈XX提问：患者切口疼痛评分3分，但主诉“隐痛影响睡眠”，是否需要调整镇痛方案？

责任护士王XX：患者使用数字评分法（NRS）评估疼痛，白天活动时