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社区卫生服务医疗开展计划

以“预防为主、防治结合、健康促进”为核心理念，聚焦辖区常住居民全生命周期健康需求，重点覆盖0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压及糖尿病患者、严重精神障碍患者等重点人群，全面开展基本医疗、公共卫生、健康管理及特色延伸服务，构建“便捷可及、连续综合、精准高效”的社区健康服务体系。具体实施内容如下：

一、基本医疗服务规范化建设

（一）常见病多发病诊疗服务。设置全科诊室、内科诊室、外科诊室及中医诊室，配备电子血压计、血糖仪、心电图机、雾化吸入器、中医诊疗设备（针灸针、推拿床、艾灸仪）等基础器械，常规开展上呼吸道感染、胃肠炎、轻度外伤处理、慢性支气管炎急性发作等20类常见病诊疗，提供感冒、退热、止咳、胃肠道解痉等50种常用药品（含国家基本药物目录内药品占比≥80%）。严格执行首诊负责制，门诊病历书写完整率达100%，处方合格率≥98%，抗生素使用率≤30%。

（二）慢性病全程管理服务。建立“1+1+1”慢性病管理团队（1名全科医生+1名护士+1名公卫医师），对辖区已建档的高血压患者（规范管理率≥65%）、糖尿病患者（规范管理率≥60%）实施分层分类管理：低危患者每季度1次门诊随访+每半年1次家庭随访，中危患者每月1次门诊随访+每季度1次家庭随访，高危患者每周1次电话随访+每两周1次门诊随访。随访内容涵盖血压/血糖监测、用药依从性评估、饮食运动指导及并发症预警（如糖尿病足筛查、眼底检查转诊建议）。每年度为患者提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、血脂、肝功能、肾功能、心电图），体检结果录入电子健康档案并生成个性化健康干预方案。

（三）中医特色诊疗服务。开设中医综合服务区（面积≥60㎡），设置针灸室、推拿室、理疗室，配备电针仪、中频治疗仪、TDP神灯等设备，开展针灸（体针、耳针）、推拿（小儿推拿、成人推拿）、艾灸（悬灸、温灸盒灸）、拔罐（留罐、走罐）、刮痧等6类中医适宜技术，针对颈肩腰腿痛、慢性胃肠炎、失眠、月经不调等15类常见病症提供中医诊疗。每月开展2次“中医治未病”讲座，教授八段锦、太极拳等养生功法，推广冬病夏治（三伏贴）、冬病冬防（三九贴）服务，目标年度服务量≥2000人次。

（四）急诊急救与转诊服务。配备急救箱（含肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等急救药品）、自动体外除颤仪（AED）、氧气袋等急救设备，开展心肺复苏（CPR）、气道异物梗阻处理、外伤止血包扎等基础急救技能培训（医务人员培训覆盖率100%，年复训≥2次）。与辖区2家二级以上医院建立双向转诊绿色通道，明确转诊标准（如急性胸痛、脑卒中、严重创伤等需10分钟内启动转诊），配备转诊专用登记本，记录转诊时间、目的地、患者病情，确保转诊信息及时传递（转诊反馈率≥95%）。

二、公共卫生服务精准化实施

（一）重点人群健康管理。0-6岁儿童：建立《母子健康手册》，提供新生儿访视（出生后7天内）、满月健康管理（28-30天）、3/6/8/12/18/24/30/36月龄健康检查，开展生长发育评估（使用WHO儿童生长标准）、视力筛查（3岁起）、听力筛查（新生儿期及每年1次）、口腔涂氟（3-6岁每年2次），疫苗接种率≥95%（一类疫苗）。孕产妇：孕13周前建立《孕产妇保健手册》，提供5次产前检查（孕12周、16-20周、21-24周、25-36周、37-40周），产后访视（出院后7天内）及产后42天健康检查，重点监测血压、血红蛋白、宫复旧情况，对妊娠高血压、妊娠期糖尿病等高危孕产妇实施专案管理（随访频率每周1次）。65岁以上老年人：每年1次免费健康体检（含B超、胸部X线、骨密度检测），开展认知功能（MMSE量表）、抑郁状态（GDS量表）及跌倒风险评估（Morse量表），对评估异常者纳入重点干预（每两周1次家庭随访）。

（二）传染病及突发公共卫生事件防控。建立传染病疫情报告制度，配备专职疫情报告员，规范使用传染病网络直报系统，确保24小时内报告率100%。针对季节性传染病（如流感、手足口病、诺如病毒感染），每月发布健康预警提示，每季度开展1次社区消毒指导（重点场所：幼儿园、托老所、农贸市场）。制定《社区突发公共卫生事件应急预案》，组建10人应急处置队（含医生4名、护士3名、公卫人员3名），储备30天用量的应急物资（防护服、口罩、消毒药品、体温计），每半年开展1次应急演练（如群体性发热事件处置、食源性疾病暴发应对）。

（三）健康教育与健康促进。设立固定健康教育宣传栏（面积≥2㎡，每2个月更新1次内容），每月举办2场健康讲座（主题涵盖慢性病防治、合理用药、妇幼保健、中医养生），每季度开展1次健康咨询活动（联合上级医院专家坐诊）。开发“健康社区”微信公众号，每周推送3条健康科普信息（含图文、短视频），建立20个居民健康交流群（覆盖80%家庭），由家庭医生团队每日