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医嘱管理制度

为规范医疗行为，保障患者安全，提升医疗质量，结合临床实际工作特点，现对医嘱全流程管理作出如下规定：

一、医嘱开具管理

医嘱须由具备本院处方权的注册医师开具，其他人员不得代开或随意修改。电子医嘱开具时，医师需登录个人账号，系统自动记录操作时间、医师姓名及工号，禁止使用他人账号或共享账号。手写医嘱仅限紧急情况下使用（如抢救室、手术室），需用蓝黑或碳素墨水笔书写，内容应完整、清晰，包含患者姓名、住院号、科室、医嘱内容、开具时间（精确到分钟）及医师签名，不得涂改；若需修改，应在原医嘱上划双线并注明修改内容，修改人需签名确认。

开具医嘱时须遵循“安全、合理、规范”原则。一般情况下禁止口头医嘱，仅在抢救或手术等紧急情况下可使用。口头医嘱需由医师直接下达，护士执行前须复述一遍，经医师确认无误后方可执行；执行完毕后，护士应立即记录医嘱内容、执行时间及执行者姓名，医师需在抢救结束后6小时内补录电子或手写医嘱并签名，未补录的口头医嘱视为无效。

特殊类型医嘱需标注明确。毒麻药品、精神类药品医嘱须符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，注明患者身份证号（或代办人信息）、使用剂量及用药理由；化疗药物医嘱需标注药物名称、剂量、给药途径、配伍要求及不良反应预防措施；高浓度电解质（如10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙）、血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）等高风险药物医嘱需单独开具，注明稀释浓度、输注速度及监测要求。

二、医嘱审核管理

护士接收医嘱后须立即进行双人审核，审核内容包括：患者身份信息（姓名、住院号、科室、床号）与医嘱是否一致；医嘱内容是否完整（药物名称、剂量、单位、用法、频次、给药途径）；药物适应症与患者病情是否相符；药物剂量是否符合药典或说明书推荐范围（儿童、老年人、肝肾功能不全患者需按体重或体表面积调整）；药物配伍是否存在禁忌（如头孢类与含酒精药物、维生素C与碱性药物）；给药时间是否合理（如抗生素q8h需间隔8小时，胰岛素需在餐前15-30分钟注射）；检查/治疗项目是否符合患者当前状态（如空腹检查需确认患者未进食，影像学检查需确认患者无造影剂过敏史）。

高风险医嘱实行“双人双签”制度。涉及毒麻药品、化疗药物、高浓度电解质、血制品输注的医嘱，需由责任护士与值班组长（或高年资护士）共同审核并签名确认；手术患者术前医嘱（如备皮、肠道准备、术前用药）需由主班护士与管床护士共同核对，确认患者准备情况（如禁食禁饮时间、过敏标识、手术部位标记）。

电子医嘱审核需通过系统预警功能辅助。系统应设置药物剂量超限、配伍禁忌、重复用药等自动提醒，护士需对预警信息逐一核查，必要时联系开具医师确认；若系统提示“高风险医嘱”，需打印纸质版医嘱单进行二次人工审核，确保无遗漏。

三、医嘱执行管理

医嘱执行前须进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；核对患者姓名、床号、住院号、药物名称、剂量、浓度、时间。患者身份确认需采用两种以上方式，住院患者以“姓名+住院号”为准，急诊患者以“姓名+身份证号”或“姓名+联系方式”为准（无身份信息者需核对体貌特征并做好记录）。

药物类医嘱执行时，护士需严格遵循“现配现用”原则。静脉用药需在配药室完成，配药前检查药品包装、有效期、澄明度，需皮试的药物需确认皮试结果阴性并记录；肌肉注射、皮下注射需选择合适部位（如胰岛素注射部位轮换），避免重复注射导致硬结；口服药需协助患者服下，特殊药物（如降压药、降糖药）需告知注意事项（如监测血压/血糖、避免漏服）。

检查/治疗类医嘱执行时，护士需提前告知患者准备事项。如胃镜检查需确认患者空腹8小时以上，肠镜检查需确认肠道准备达标（排出清水样便）；CT增强扫描需确认患者无碘过敏史，已签署知情同意书；康复治疗需评估患者生命体征（如血压≤160/100mmHg、心率≤100次/分）及疼痛评分（≤4分）。

执行完毕后，护士需在电子系统或纸质执行单上记录执行时间、执行者签名及执行结果（如“已执行”“患者拒绝”“药物外渗已处理”）。若执行过程中出现异常（如患者突发不适、药物不良反应），需立即停止操作，采取紧急处理措施（如停药、吸氧、报告医生），并详细记录时间、症状、处理步骤及效果。

四、医嘱核对与追溯管理

建立“三级核对”制度：责任护士每日10:00、16:00、22:00对分管患者的医嘱执行情况进行自查；主班护士每日17:00对全科医嘱进行总核对，重点核查当日新开具、停止、修改的医嘱；护士长或质控护士每周五对全科医嘱执行记录进行抽查，覆盖率不低于30%，抽查内容包括医嘱与执行单是否一致、高风险医嘱审核签名是否完整、异常情况处理记录是否规范。

电子医嘱系统需保留完整的操作痕迹。包括医嘱开具时间、修改时间、执行时间、执行者信息，以及系统预警