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医院多重耐药菌管理联席会议制度

为有效应对多重耐药菌（MDRO）医院感染防控挑战，强化多部门协同联动，提升防控措施落实的系统性、精准性和时效性，结合医院感染管理相关规范及本院实际工作需求，制定本联席会议制度。本制度以“预防为主、精准管控、协同治理”为原则，通过建立常态化、规范化的跨部门协作机制，整合感染控制、临床诊疗、药学管理、检验检测、护理实践等多学科资源，形成覆盖MDRO监测、预警、干预、反馈的全流程闭环管理体系，切实降低MDRO传播风险，保障患者安全与医疗质量。

一、组织架构与职责分工

联席会议实行“领导小组—执行小组—专项工作组”三级管理架构，明确各层级职责边界，确保责任到人、协作高效。

（一）领导小组

由分管医疗的副院长担任组长，成员包括医院感染管理科（以下简称“感控科”）、医务部、药学部、检验科、护理部、信息中心主要负责人。领导小组为最高决策机构，主要职责包括：审定MDRO防控年度工作计划与重点任务；审议重大MDRO感染事件处置方案；协调解决跨部门协作中的资源调配、流程冲突等关键问题；监督联席会议决议的执行效果，定期评估制度运行质量并提出改进方向。

（二）执行小组

由感控科科长任组长，成员为上述部门分管MDRO防控工作的责任人员（如医务部医疗质量主管、药学部临床药师组组长、检验科微生物室负责人、护理部感控专干、信息中心数据工程师等）。执行小组为日常运行机构，主要职责包括：拟定联席会议议题清单，组织会前资料收集与分析；筹备并主持常规联席会议；跟踪决议事项落实进度，定期向领导小组汇报；协调解决执行过程中出现的具体问题，提出优化建议。

（三）专项工作组

根据MDRO防控阶段性任务或突发情况动态组建，成员包括临床科室主任、感控医生/护士、微生物检验专家、临床药师等。专项工作组为任务型团队，主要职责包括：针对特定MDRO（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）制定个性化防控策略；开展暴发事件调查与溯源分析；评估高风险科室（如ICU、血液科、新生儿科）防控措施落实情况；参与临床病例讨论，提供多学科诊疗建议。

二、运行机制与流程规范

联席会议分为常规会议与临时会议两类，常规会议每季度召开1次，遇MDRO暴发事件或上级部门紧急要求时，可召开临时会议。会议严格遵循“议题预研—资料准备—集中讨论—决议形成—追踪反馈”的闭环流程，确保决策科学、执行高效。

（一）议题确定与会前准备

执行小组于会议召开前2周收集各部门议题需求，经筛选、合并后形成会议议程，报领导小组审核。议题范围包括但不限于：MDRO监测数据季度分析（如检出率、科室分布、耐药谱变化）；抗菌药物使用强度（DDD值）与临床合理性评估；重点科室防控措施（如手卫生、环境清洁、接触隔离）落实情况通报；新入院患者MDRO筛查流程优化建议；医护人员培训效果评估及改进计划；暴发事件处置进展汇报等。

会前3个工作日，执行小组需汇总相关数据资料（如检验科提供的MDRO检出明细、药学部提供的抗菌药物使用分析报告、护理部提供的手卫生依从性监测结果），形成《联席会议资料汇编》，通过医院OA系统发送至全体参会人员。资料需包含数据对比分析（如与上季度、去年同期的检出率变化）、问题点识别（如某科室连续3个月MDRO检出率超标）及初步改进建议（如加强该科室环境采样频率、调整抗菌药物分级管理目录），为会议讨论提供数据支撑。

（二）会议召开与决议形成

会议由执行小组组长主持，严格控制时间（常规会议不超过2小时），按议程顺序逐项讨论。每项议题汇报时间不超过10分钟，重点陈述现状、问题、已采取措施及难点；讨论环节鼓励多部门发表意见，需聚焦“问题根源分析”与“解决方案可行性”，避免推诿责任或泛泛而谈。例如，针对“ICUMDRO检出率环比上升20%”议题，检验科需说明菌株类型及耐药特征，护理部需反馈隔离措施执行中的具体障碍（如防护用品配备不足），药学部需分析该科室抗菌药物使用是否存在过度联用情况，感控科需结合环境采样结果判断是否存在交叉污染风险，最终由领导小组综合各方意见，确定“加强ICU环境清洁频次、调整部分患者抗菌药物方案、开展护士隔离操作专项培训”的整改方案。

会议结束后24小时内，执行小组需整理会议记录，明确决议事项的责任部门、完成时限及量化目标（如“药学部需在1个月内完成ICU抗菌药物使用规范培训，覆盖率100%；感控科需在2周内对ICU环境清洁效果进行抽样检测，达标率需≥95%”），经领导小组审核后通过OA系统下发至相关部门。

（三）决议执行与追踪反馈

责任部门需在决议下发后3个工作日内制定具体实施方案，报执行小组备案。执行小组通过“周跟进、月总结”方式跟踪进度：每周通过电话或线上沟通了解关键节点完成情况；每月收集责