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医疗机构管理制度

为规范医疗机构运行管理，保障医疗服务质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗事业健康发展，结合国家相关法律法规及行业标准，制定本管理制度。本制度适用于机构内部所有科室、岗位及工作人员，涵盖医疗、护理、药剂、检验、影像、后勤等全流程管理环节，以“患者安全为核心、质量控制为重点、制度落实为保障”为基本原则，构建覆盖事前预防、事中控制、事后改进的全周期管理体系。

一、组织架构与职责划分

机构实行院长负责制，设立院长办公会作为最高决策机构，负责制定发展战略、重大事项审批及资源统筹。下设医务科、护理部、院感科、质控科、药剂科、设备科、信息科、后勤保障部等职能部门，分别承担医疗业务管理、护理质量监督、医院感染控制、医疗质量评价、药品供应管理、设备运维保障、信息化建设及后勤支持等职责。临床科室设科主任、护士长，负责本科室医疗护理工作的具体实施、人员管理及质量控制；医技科室设组长，统筹检查、检验等技术服务的规范性与准确性。各部门间建立协同机制，通过周例会、月总结会、季度分析会实现信息互通与问题共商，确保管理指令有效传导、执行过程可追溯、责任主体明确化。

二、人员准入与资质管理

所有在岗人员须符合法定执业资格要求。医师须持有《医师资格证书》《医师执业证书》，护士须持有《护士执业证书》，药学、检验、影像等技术人员须具备相应专业技术资格证书及岗位准入证明。新入职人员须通过岗前培训考核，内容包括法律法规、规章制度、岗位职责、操作规范、院感知识及应急技能，培训时长不少于40学时，考核合格后方可上岗。在岗人员实行分级管理：初级职称人员在上级医师/护士指导下开展工作；中级及以上职称人员经考核评估后可独立承担医疗护理任务；高风险岗位（如手术室、ICU、急诊科）人员须通过专项技能培训并取得资质认证。定期开展资质复审，每2年对执业证书、资格证书有效性进行核查，逾期未延续注册或未通过年度考核者暂停执业，限期整改。

三、医疗质量控制体系

（一）医疗文书管理。严格执行《病历书写基本规范》，住院病历须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录须在入院8小时内完成，抢救记录须在抢救结束后6小时内补记并注明时间。病历书写须客观、真实、准确、及时、完整，使用规范术语，禁止涂改、伪造。实行三级病历质控：住院医师完成实时质控，主治医师进行环节质控，科主任负责终末质控；质控科每月随机抽查病历，重点检查诊断逻辑、治疗合理性、知情同意书签署及费用记录，抽查比例不低于当月出院病历的10%，不合格病历退回整改并纳入科室及个人考核。

（二）诊疗规范执行。严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范及临床路径，开展新技术、新项目前须经医学伦理委员会审批，进行风险评估并制定应急预案。门诊实行首诊负责制，接诊医师须详细询问病史、规范查体，合理开具检查单，避免过度医疗；住院患者实行三级查房制度，主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师每日查房2次，重点患者（危重症、疑难病例）须随时查房并记录病情变化。

（三）会诊与转诊管理。科内会诊由主治医师提出，科主任组织，确保30分钟内完成；科间会诊由经治医师填写会诊单，受邀科室须在2小时内派主治医师以上人员到场；急会诊须在10分钟内到达，会诊意见须及时记录在病历中。疑难病例讨论由科主任或主任医师主持，涉及多学科时邀请相关科室参与，讨论内容包括诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及预后评估，记录完整存档。转诊须遵循“安全、就近、专科”原则，转出前充分评估患者病情，与转入医院做好信息交接，填写转诊记录并经患者或家属签字确认；接收转诊患者时须核对病历资料，优先安排接诊及检查。

四、医疗安全与风险管理

（一）不良事件报告。建立非惩罚性不良事件报告制度，涵盖医疗差错、护理失误、药品不良反应、设备故障、跌倒/坠床等12类事件。医务人员发现不良事件后须立即采取补救措施，2小时内通过信息系统填报《不良事件报告表》，内容包括事件经过、影响程度、原因分析及改进建议。质控科每周汇总分析，每月召开安全管理会议，针对高频事件（如用药错误、管路滑脱）制定改进措施，跟踪整改效果并反馈至相关科室。

（二）药品与耗材管理。药品采购严格执行集中招标采购政策，优先选用国家基本药物目录品种，禁止采购无批准文号、过期或变质药品。药库实行“先进先出、近效期先出”管理，定期盘点库存，近效期药品（距失效期6个月内）标注警示标识并优先使用。临床科室设急救药品专柜，每日清点数量及效期，班班交接记录。高值医用耗材实行“一物一码”追溯管理，使用前核对患者信息、耗材信息及资质证明，术后将耗材条形码粘贴于病历中存档。一次性使用无菌物品须专柜存放，使用前检查包装完整性及灭菌标识，禁止重复使用。

（三）医院感染控制。严格执行《医院感染管理办法》，设立独