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医疗机构传染病预防与控制评估工作方案

为科学规范开展医疗机构传染病预防与控制工作评估，全面提升医疗机构传染病防控能力，有效防范传染病在医疗机构内传播，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《消毒管理办法》等法律法规及相关技术规范，结合医疗机构实际工作特点，制定本评估工作方案。

一、评估目标

通过系统性、标准化评估，全面掌握医疗机构传染病预防与控制（以下简称“防控”）工作的现状与薄弱环节，推动医疗机构落实主体责任，健全防控体系，完善制度流程，规范操作行为，强化资源保障，实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的防控要求，切实提升传染病监测预警、应急处置和常态化防控能力，为构建平急结合、科学高效的医疗机构传染病防控机制提供依据。

二、评估范围与对象

本方案适用于辖区内所有二级及以上公立医疗机构（含中医、专科医院），社会办二级及以上医疗机构参照执行。评估对象覆盖医疗机构内与传染病防控直接相关的所有部门、岗位及关键环节，具体包括：门急诊部（含发热门诊、肠道门诊等专科门诊）、住院部（含隔离病房）、检验检查科室（含PCR实验室）、消毒供应中心、医疗废物管理部门、后勤保障部门、感染管理部门及临床科室等。

三、评估组织与职责

（一）评估领导小组

由卫生健康行政部门分管领导任组长，医政医管、疾病预防控制、综合监督等相关科室负责人为成员，统筹评估工作的组织协调、政策指导和结果审定。主要职责包括：制定评估工作总体计划，确定评估标准与重点；协调解决评估过程中的重大问题；审核评估报告，推动评估结果转化应用。

（二）评估专家组

由卫生健康行政部门从辖区内三级医院感染管理、传染病学、检验检测、流行病学、消毒学等领域专家库中抽取5-7名专业人员组成，设组长1名。专家组负责具体实施现场评估，依据评估标准开展资料查阅、现场核查、人员访谈、模拟演练等工作，形成初步评估结论；撰写评估报告，提出整改建议并跟踪整改情况。

（三）被评估机构职责

被评估机构应成立迎评工作组，由主要负责人任组长，分管领导及相关科室负责人为成员，配合评估专家组完成资料提供、现场引导、人员协调等工作；针对评估中发现的问题，制定整改方案，明确责任人和整改时限，确保整改措施落实到位。

四、评估内容与标准

评估内容围绕“制度建设与执行、人员管理、环境与设施、监测与报告、物资储备”五大核心模块展开，采用百分制评分（详见附件1《医疗机构传染病防控评估指标体系》），85分及以上为优秀，70-84分为合格，69分及以下为不合格。

（一）制度建设与执行（25分）

1.制度体系完整性：核查是否制定覆盖传染病预检分诊、隔离管理、消毒灭菌、医疗废物处置、疫情报告、应急演练、培训考核等全流程的防控管理制度；是否依据最新法规、规范及疫情形势动态更新制度（如针对新发传染病的防控要求）。

2.制度执行有效性：通过查阅会议记录、培训档案、演练记录、检查台账等资料，评估制度落实情况。重点检查：近1年是否每季度开展传染病防控专题会议；是否每半年组织1次全流程应急演练（含发热患者处置、疑似传染病病例转运、环境终末消毒等场景）；是否每月对重点科室（发热门诊、ICU、新生儿科等）开展防控措施落实情况督查并形成整改闭环。

（二）人员管理（20分）

1.人员资质与培训：检查传染病相关岗位人员（如发热门诊医生、护士、检验人员、感控专职人员）是否具备相应资质（如执业医师/护士资格、PCR实验室技术人员培训证书）；近1年是否完成传染病防控知识全员培训（培训内容应涵盖传染病诊断标准、防护用品穿脱、消毒技术规范、疫情报告流程等），培训覆盖率需达100%，考核合格率需达95%以上。

2.操作规范与防护意识：通过现场观察、随机提问等方式，评估医务人员操作规范性。重点核查：发热门诊医务人员是否严格执行“一人一诊室”；接触传染病患者或污染物后是否规范手卫生（七步洗手法执行率≥90%）；进入隔离病房是否正确穿戴防护装备（防护服、N95口罩、护目镜等），脱卸流程是否符合“两缓一快”原则（动作缓慢、避免抖动，脱卸区域划分清晰）。

（三）环境与设施（25分）

1.区域设置合理性：检查发热门诊、肠道门诊等专科门诊是否独立设置，与其他门诊区域物理隔离，是否具备独立的挂号、候诊、检查、取药、收费、卫生间等功能；隔离病房是否按“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；患者通道、医务人员通道）设置，通风系统是否符合负压要求（负压病房压力梯度≤-5Pa，换气次数≥12次/小时）。

2.清洁消毒规范性：查阅消毒记录，核查诊疗环境、医疗器械、物体表面的消毒频次与方法是否符合规范（如治疗车、床头柜每日2次