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脑卒中康复诊疗指南（最新版）（含康复计划）

第一部分总则

第一章指南制定背景与目标

第一条制定背景

脑卒中（Stroke）又称脑血管意外，是全球成人致残首位病因，我国每年新发脑卒中患者超240万人，存活患者中70%-80%存在不同程度功能障碍（运动、语言、认知等）。随着DRG/DIP医保支付改革深化及康复医学技术发展，亟需建立覆盖全周期、多维度的标准化康复诊疗体系。本指南基于《中国脑卒中防治指南（2024版）》《神经康复国际共识（2025）》及最新循证医学证据制定。

第二条核心目标

规范脑卒中康复诊疗流程，实现“发病48小时内康复介入”覆盖率≥95%；

建立“急性期-亚急性期-恢复期-后遗症期”全周期康复体系，使患者独立生活能力（FIM评分）提升≥30分；

降低并发症发生率，其中肩手综合征≤10%、吞咽障碍误吸率≤5%、深静脉血栓≤2%；

优化康复资源配置，实现三级医院与社区康复机构转诊率≥80%。

第三条适用范围

本指南适用于各级医疗机构（综合医院、康复专科医院、社区卫生服务中心）的康复科、神经内科、神经外科等科室，及参与脑卒中康复的医师、治疗师、护士等专业人员。涵盖缺血性脑卒中、出血性脑卒中及脑卒中后并发症的康复诊疗，不适用于脑卒中急性期抢救阶段（发病48小时内以生命支持为主的治疗）。

第二章康复核心原则与管理架构

第四条康复核心原则

早期介入原则：生命体征稳定（收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg，无活动性出血）后48小时内启动康复评估，72小时内实施基础康复干预；

个体化原则：依据患者年龄、卒中类型、功能障碍程度、合并症制定分层康复方案；

多学科协作（MDT）原则：组建“康复医师+物理治疗师+作业治疗师+言语治疗师+营养师+心理治疗师”团队，每周开展1次MDT会诊；

循证导向原则：优先采用A级证据支持的康复技术（如运动再学习疗法、经颅磁刺激等）；

全程管理原则：整合院内康复、社区康复、居家康复，建立“出院-随访-调整”闭环管理。

第五条康复管理组织架构

省级康复质控中心：负责指南培训、技术推广及质量考核，每季度发布康复质控报告；

医院康复管理小组：由康复科主任牵头，成员包括神经内科、神经外科、骨科、呼吸科负责人，负责制定科室康复路径；

MDT康复团队：

康复医师：主导康复评估、方案制定及并发症处理；

物理治疗师：负责运动功能、平衡功能康复训练；

作业治疗师：负责日常生活活动能力（ADL）训练与辅助器具适配；

言语治疗师：负责失语症、构音障碍及吞咽障碍康复；

心理治疗师：负责抑郁、焦虑等心理问题干预；

社区康复员：负责出院后康复指导与随访。

第二部分脑卒中康复评估体系

第三章康复评估内容与工具

第六条基础医学评估（急性期必备）

卒中核心评估：

卒中类型：头颅CT/MRI确诊（缺血性/出血性）；

病灶部位：皮层/皮层下/脑干/小脑；

神经功能缺损：采用NIHSS评分（0-42分），分为轻型（0-4分）、中型（5-15分）、重型（16-20分）、极重型（≥21分）；

生命体征：监测血压、心率、血氧饱和度，警惕脑水肿引发的颅内压升高。

合并症评估：

心血管：心电图、心肌酶谱排查心梗/心律失常；

代谢：血糖、血脂、肝肾功能评估；

感染：血常规、降钙素原排查肺部/泌尿道感染。

第七条功能障碍专项评估

评估维度

核心工具

评估时机

分级标准

运动功能

Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）

入院时/每周1次/出院前

0-50分（严重障碍）-96-100分（正常）

平衡功能

Berg平衡量表（BBS）

入院时/每周1次

0-20分（重度失衡）-56分（正常）

步行能力

10米步行试验（10MWT）

能站立后每周1次

＜0.4m/s（重度受限）-≥1.3m/s（正常）

日常生活能力

Barthel指数（BI）

入院时/每2周1次/出院前

0-20分（完全依赖）-100分（独立）

言语功能

西部失语症成套测验（WAB）

入院后48小时内

0-40分（重度失语）-96-100分（正常）

吞咽功能

洼田饮水试验+纤维喉镜检查

入院后24小时内

1级（正常）-5级（严重误吸）

认知功能

蒙特利尔认知评估（MoCA）

入院后72小时内

＜20分（认知障碍）-≥26分（正常）

心理状态

抑郁自评量表（SDS）+焦虑自评量表（SAS）

入院后1周/每月1次

SDS≥53分（抑郁），SAS≥50分（焦虑）

第八条康复评估流程

急性期快速评估（发病48-72小时）：