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社区慢性病管理方案（高血压/糖尿病）

一、方案总则

（一）方案背景

根据《“健康中国2030”规划纲要》要求，到2030年需实现心脑血管疾病死亡率下降至190.7/10万以下的核心目标。当前我国人口老龄化加速，75%的老年人至少患有一种慢性病，高血压、糖尿病作为患病率最高的两类慢性病，已成为基层医疗卫生服务的重点攻坚领域。据最新基层卫生统计数据，我国社区35岁及以上居民高血压患病率达27.6%，糖尿病患病率达11.9%，但规范管理率不足60%，并发症发生率居高不下，既加重患者家庭负担，也占用大量医疗资源。

现有社区管理模式存在筛查覆盖不全、干预精准度不足、上下转诊不畅、用药可及性差等问题。为此，结合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《“十四五”慢性病防控规划》及2024年国务院《关于改革完善基层药品联动管理机制的意见》等最新政策要求，特制定本方案，构建“防-筛-管-治-康”全周期管理体系。

（二）基本原则

政府主导，多方协同：以街道办、社区卫生服务中心为核心，联动上级医院、居委会、社会组织、家庭共同参与，形成管理合力。

医防融合，全程管理：整合基本医疗与公共卫生服务，实现从风险预防、早期筛查到规范治疗、康复干预的全流程覆盖。

智慧赋能，精准施策：依托智能医防融合平台，通过数据驱动实现风险分层、个性化干预和动态管理。

分类干预，分级诊疗：根据患者病情严重程度实施差异化管理，畅通双向转诊通道，优化医疗资源配置。

公平可及，注重实效：保障所有辖区居民平等享有服务，以控制率、满意度等核心指标衡量管理成效。

（三）总体目标

短期目标（1年内）：辖区35岁及以上居民高血压、糖尿病筛查率分别达85%、80%；已管理患者规范随访率≥90%，血压、血糖控制率分别达65%、60%；基层高血压、糖尿病用药配备品种数达标率100%。

中期目标（2-3年）：建立成熟的“智慧管理+医防融合”服务模式，患者规范管理率≥95%，血压、血糖控制率分别达75%、70%；高危人群转归率≥60%，并发症发生率下降15%。

长期目标（5年）：形成可复制的社区慢性病管理样板，居民健康素养提升20%，慢性病所致家庭负担明显减轻，实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

二、组织机构与职责分工

（一）三级管理组织架构

市级指导组：由市卫健委牵头，联合市医保局、疾控中心及三甲医院专家组成，负责政策解读、技术指导和质量督查。

区级执行组：区卫生健康委主导，统筹辖区内医联体资源，制定区域用药目录，协调上下转诊，开展考核评估。

社区实施组：

组长：社区卫生服务中心主任，统筹管理全面工作；

副组长：公卫科科长、全科门诊主任，负责具体实施与质量控制；

成员：家庭医生团队（全科医生、公卫医师、护士）、药师、营养师、心理咨询师、居委会联络员、志愿者。

（二）核心岗位职责

家庭医生：牵头患者建档、随访评估、分类干预、处方开具，负责双向转诊对接。

公卫医师：组织筛查工作，管理健康档案，开展健康教育，统计分析管理数据。

药师：提供药学咨询、用药指导，参与处方审核，协助开展药物不良反应监测。

居委会联络员：协助入户筛查、通知随访，组织健康宣传活动，动员居民参与。

上级医院专家：提供疑难病例会诊，制定复杂患者治疗方案，开展技术培训。

三、高危人群与患者筛查管理

（一）高危人群识别与干预

1.高血压高危人群标准（符合任1项）

血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）；

超重（BMI24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），或腹型肥胖（男腰围≥90cm、女≥85cm）；

一级或二级亲属有高血压家族史；

长期膳食高盐（日均摄盐≥6g）；

长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；

年龄≥55岁；

合并糖尿病、血脂异常或心脑血管疾病史。

2.糖尿病高危人群标准（符合任1项）

有糖调节受损史（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或餐后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）；

年龄≥45岁；

肥胖（BMI≥28kg/m2）或超重（BMI24-27.9kg/m2）且中心性肥胖；

有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史；

高血压患者（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；

血脂异常（高密度脂蛋白≤0.91mmol/L且甘油三酯≥2.75mmol/L）；

有心脑血管疾病史或一级亲属糖尿病家族史。

3.高危人群管理措施

筛查频次：每半年免费测量1次血压（高血压高危人群）或空腹血糖（糖尿病高危人群）；

健康指导：每月开展1次集体健康教育，内容涵盖低盐低脂饮食、规律运动、戒烟限酒等；

个体干预：为每个高危人群制