支气管动脉栓塞术知情同意书.docx

支气管动脉栓塞术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科别：________床号：________

您因反复出现________（如“大咯血”“肺部感染伴咯血”等具体病情）入院，经完善________（如“胸部CT、支气管镜、血常规、凝血功能”等）检查，结合临床症状及既往治疗史（如“经积极抗感染、止血、输血等内科治疗后仍有反复咯血，24小时咯血量超过________ml（需根据实际情况填写）”），目前病情评估为________（如“大咯血危及生命”“内科治疗无效需进一步干预”）。经科室讨论，您的主管医师及介入诊疗