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护理文书危重护理记录持续改进工作总结

2023年，在医院护理质量与安全管理委员会的统筹指导下，护理部以“提升危重患者护理记录规范性、完整性、时效性”为核心目标，聚焦临床实际需求，通过多维度分析现存问题、精准制定改进策略、动态跟踪实施效果，推动危重护理记录质量实现系统性提升。现将本年度持续改进工作开展情况总结如下：

一、现状分析与问题识别

年初，护理部联合各科室质控护士组成专项调研小组，采用“现场抽查+电子系统追溯+医护访谈”相结合的方式，对全院12个临床科室（包括ICU、急诊科、CCU及外科、内科危重病房）的危重护理记录进行全面评估。共抽查2022年10月至12月危重患者护理记录486份，其中特级护理记录212份、一级护理（危重）记录274份，同步收集护士访谈记录68份、医生反馈意见32条。

经数据整理与问题归类，发现现存主要问题集中在以下五个方面：

1.时效性不足：486份记录中，37份（占比7.61%）存在记录时间与实际护理操作时间间隔超过30分钟的情况，其中12份（占比2.47%）间隔超过1小时，主要集中在夜班及抢救后补记环节。

2.内容完整性缺失：21.81%的记录存在“生命体征漏项”（如未记录血氧饱和度或体温单与护理记录数值不一致）、“护理措施描述模糊”（如仅写“观察病情变化”未具体说明观察频次及指标）、“患者反应记录笼统”（如“患者未诉不适”未注明具体询问时间及患者状态）等问题。

3.术语规范性欠缺：15.43%的记录使用非规范术语（如“血压高”未标注具体数值，“意识差”未采用GCS评分或嗜睡/昏迷等规范描述），部分年轻护士对“护理记录术语库”掌握不熟练。

4.重点信息逻辑性断层：8.85%的记录存在“病情变化-评估-措施-效果”闭环缺失，例如某患者22:00出现心率增快（135次/分），记录中仅描述“通知医生”，未体现后续处理措施（如遵医嘱给药）及效果评价（如30分钟后心率降至105次/分）。

5.电子系统辅助功能未充分利用：因部分护士对电子护理记录系统的“时间戳自动关联”“必填项提醒”“危急值标红”等功能操作不熟悉，导致12.35%的记录存在“漏填必填项”（如管道护理评估）或“重复录入”（如体温数据与体温单未同步）问题。

针对上述问题，专项小组进一步分析根本原因：一是低年资护士（工作≤3年）占比达42%，其对危重患者护理记录的核心要素、书写规范及电子系统操作掌握不足；二是现有记录模板未完全贴合临床实际（如外科术后患者需重点记录引流液性状，而原模板未设置针对性评估项）；三是质控反馈机制不够精准，既往每月1次的科室质控多关注“格式错误”，对“内容逻辑性”“信息闭环性”等深层问题干预不足；四是医护沟通中对“记录重点”的认知存在差异（如医生更关注生命体征动态变化，而部分护士侧重记录护理操作步骤）。

二、改进策略与实施过程

（一）构建“三维一体”改进体系，明确责任分工

护理部牵头成立“危重护理记录质量提升专项组”，由护理部副主任任组长，科护士长、各科室质控护士及信息科工程师为成员，制定《危重护理记录持续改进实施方案（2023版）》，明确“3个月集中整改+6个月巩固优化+3个月长效维持”的时间节点，将改进目标量化为：记录及时率≥98%（基线7.61%缺陷率）、内容完整率≥95%（基线78.19%）、术语规范率≥97%（基线84.57%）、逻辑闭环率≥96%（基线91.15%）、电子系统功能使用率≥90%（基线87.65%）。

（二）以“需求导向”优化记录模板，强化临床适配性

专项组联合ICU、急诊科、外科、内科等科室骨干护士及医生代表，召开4次模板修订讨论会，结合各专科危重患者特点调整记录框架。例如：为神经外科增加“GCS评分动态变化”“瞳孔对光反射”专栏；为心血管内科细化“心功能分级”“用药后心率/血压变化阈值”；为外科术后患者增设“引流管类型-在位情况-引流量/性状-周围皮肤评估”连续记录模块。同时，将“病情变化-评估-措施-效果”闭环作为必填逻辑链，在电子系统中设置“前项未填则后项无法提交”的强制关联规则，确保记录逻辑连贯性。

（三）分层分类开展培训，提升护士核心能力

针对低年资护士（≤3年）、N2级护士（4-5年）、N3级及以上护士（≥6年）制定差异化培训方案：

-低年资护士：重点培训“危重患者护理记录核心要素（时间、生命体征、护理措施、患者反应）”“规范术语库（如意识状态：清醒/嗜睡/昏睡/昏迷；疼痛评估：数字评分法）”及“电子系统基础操作（时间戳录入、必填项定位、数据同步）”，采用“理论授课+模拟案例实操+一对一带教”模式，每月组织2次情景演练（如抢救后30分钟内补记、多管道患者护理记录书写）。

-N2级护士：聚焦“病情观察