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护理业务查房记录单书写范文

2023年11月15日14:30-16:00

地点：心内科示教室

主持人：李芳（主管护师，护士长）

参加人员：王敏（责任护士，护师）、张红（护理组长，主管护师）、刘燕（低年资护士，护士）、陈静（实习护士）、心内科主治医师赵阳

一、患者基本信息

姓名：张伟，性别：男，年龄：65岁，床号：3床，住院号：2023110508，入院时间：2023年11月12日10:30，诊断：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型），PCI术后（11月12日急诊行冠状动脉造影+左前降支支架植入术）。

二、病例汇报（责任护士王敏）

现病史：患者于11月12日6:00无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛、大汗、恶心，持续约40分钟未缓解，家属拨打120急诊入院。急诊查心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL），心肌酶谱升高（CK-MB85U/L，正常＜25U/L），诊断为“急性前壁心肌梗死”，立即启动导管室流程，于8:30行PCI术，术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU。11月14日病情稳定转入普通病房，目前为术后第3天。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中史，无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮酒，无酗酒史；职业为退休教师，日常活动以散步为主，体力活动轻度受限（NYHA心功能Ⅱ级）。

目前治疗：

-抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqd（11月12日术后开始）、替格瑞洛90mgbid（11月12日术后开始）；

-调脂：瑞舒伐他汀钙片10mgqn；

-降压：苯磺酸氨氯地平5mgqd（血压维持120-135/70-85mmHg）；

-降糖：二甲双胍0.5gtid（空腹血糖5.8-6.5mmol/L，餐后2小时7.2-8.9mmol/L）；

-其他：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd，美托洛尔缓释片23.75mgqd（心率维持60-70次/分）。

生命体征（11月15日14:00）：T36.5℃，P68次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

主诉：今日晨起活动后稍感乏力，无胸痛、胸闷，无头晕、心悸，食欲尚可，夜间睡眠6小时（未用助眠药），大便1次/日（成形软便），小便正常（约1500mL/日）。

查体：神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；右桡动脉穿刺点已愈合（11月12日PCI术穿刺），无红肿、渗血；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（+）。

辅助检查：

-11月12日急诊：心电图（V1-V4ST段抬高）、cTnI12.6ng/mL、CK-MB85U/L；

-11月13日（术后24小时）：cTnI8.2ng/mL（下降趋势）、BNP850pg/mL（正常＜100pg/mL）、D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）、血小板计数150×10?/L（正常100-300×10?/L）、INR1.1（正常0.8-1.2）；

-11月15日（今日晨间）：心电图（V1-V4ST段回落至等电位线）、cTnI2.1ng/mL、BNP680pg/mL、空腹血糖6.1mmol/L、餐后2小时血糖7.8mmol/L。

三、护理评估（责任护士王敏）

1.身体状况：

-疼痛：术后未再出现胸痛，入院时疼痛评分（NRS）7分，目前0分；

-活动耐力：术后前2日卧床休息（CCU阶段），11月14日转入普通病房后可床边坐立（5-10分钟/次），今日晨间可在室内缓慢行走（约20米/次，中途无不适），活动后心率75-80次/分（较静息时增加10-12次/分），无气促、头晕；

-穿刺点：右桡动脉穿刺点已结痂，无渗血、渗液，周围无皮下瘀斑；

-并发症风险：存在出血风险（双联抗血小板治疗）、心律失常风险（急性心肌梗死后心肌电活动不稳定）、心力衰竭风险（前壁心肌梗死影响左室收缩功能）；

-实验室指标：cTnI持续下降（提示心肌损伤修复），BNP较前降低（提示