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护理查房内容范文

晨间护理交接结束后，护理团队在医生办公室集中，责任护士张某某首先进行病例汇报：“患者王某某，女，68岁，因‘反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周’于2024年3月12日收入我科。既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L；高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压维持在130-140/80-90mmHg。入院时主诉上腹部持续性钝痛，阵发性加剧，伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物2次，量约300ml，无呕血及黑便。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮肤弹性稍差，腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肠鸣音3次/分。辅助检查：血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞85%；血淀粉酶580U/L（正常0-125）；腹部CT提示胰腺体积增大，周围渗出，符合急性胰腺炎表现。入院诊断：急性胰腺炎（中度重症）、2型糖尿病、高血压病1级（中危）。入院后予禁食、胃肠减压、生长抑素持续泵入（250μg/h）、泮托拉唑抑酸、头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液（每日2500-3000ml）及胰岛素皮下注射控制血糖（根据指尖血糖调整剂量）。目前患者入院第5日，胃肠减压引出草绿色液体约200-300ml/日，昨日已停止呕吐，主诉上腹痛较前减轻（NRS评分由入院时6分降至3分），今晨空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，血压136/82mmHg。查体：皮肤弹性好转，腹软，上腹部轻压痛（+），无反跳痛，肠鸣音4次/分。”

责任护士汇报完毕后，护士长示意进入护理评估环节。责任护士继续补充：“目前重点评估内容包括：1.疼痛管理：患者仍存在上腹部隐痛，需关注疼痛性质、程度、持续时间及与进食的关系（虽仍禁食，但胃肠减压是否通畅会影响腹腔压力）；2.胃肠功能恢复：观察胃肠减压量、颜色、性状，肠鸣音恢复情况（今日听诊脐周肠鸣音4次/分，较入院时活跃）；3.血糖控制：患者糖尿病史长，急性胰腺炎应激状态可能加重胰岛素抵抗，需动态监测指尖血糖（已执行q6h监测，今晨06:00血糖7.2mmol/L，09:00血糖8.5mmol/L）；4.液体平衡：每日记录24小时出入量（昨日入量2800ml，出量2500ml，其中胃肠减压300ml，尿量2200ml），监测血电解质（昨日血钾4.1mmol/L，血钠138mmol/L，均正常）；5.心理状态：患者因禁食时间长（已5日）、担心病情进展，昨日沟通中表达‘什么时候能吃饭？会不会留后遗症？’等焦虑情绪，SAS评分（焦虑自评量表）52分（轻度焦虑）；6.并发症预防：急性胰腺炎可能继发腹腔感染、胰瘘、深静脉血栓（DVT）等，需观察体温变化（今日T36.9℃，较前无升高）、引流液性状（胃肠减压液为草绿色，无血性或浑浊），评估双下肢周径（双侧大腿中段周径差1cm，小腿中段周径差0.5cm，无肿胀、疼痛）。”

护理组长李某某首先发言：“针对该患者，我认为当前护理重点需关注三方面：第一，疼痛评估的准确性。患者为老年女性，痛觉阈值可能降低，需注意非语言疼痛表现（如皱眉、按压腹部），同时区分胰腺炎本身疼痛与胃肠减压管刺激引起的不适。建议采用NRS评分联合行为疼痛评估量表（BPS）进行综合评估，避免单一评分偏差。第二，胃肠减压的有效性。需检查胃管深度（入院时置入55cm，标记清晰）、是否打折或堵塞（今日已用生理盐水10ml冲管2次，回抽有胃液），确保负压吸引压力适宜（目前使用中心负压-100mmHg，符合指南推荐）。第三，血糖管理的安全性。患者使用胰岛素皮下注射（目前方案：门冬胰岛素30，早8U、晚6U），需警惕低血糖风险，尤其是在胃肠减压导致营养摄入不足时。建议加测凌晨3点血糖，观察是否存在夜间低血糖反跳性高血糖（Somogyi效应）。”

带教老师王某某补充：“急性胰腺炎患者的营养支持是关键转折点，该患者已禁食5日，胃肠功能逐渐恢复（肠鸣音4次/分），可考虑启动肠内营养（EN）。但需注意：1.肠内营养途径选择：目前胃肠减压管在位，可尝试经胃管滴注短肽型肠内营养剂（如瑞代），初始速度20ml/h，观察有无腹胀、呕吐；2.滴注温度控制：37-40℃，避免过冷刺激胰腺分泌；3.与生长抑素使用的时间间隔：生长抑素需持续泵入以抑制胰酶分泌，肠内营养滴注时建议暂停30分钟，避免两者作用冲突；4.并发症观察：如滴注后出现腹痛加重、胃肠减压量增加，需立即停止并汇报医生。此外，患者有糖尿病，肠内营养需选择低糖配方，同时调整胰岛素剂量，避免血糖波动。”

低年资护士陈某某提问：“患者双下肢周径差1cm，是否需要启动DVT预防？”护士长接过问题：“根据《中国急性胰腺炎