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护理查房讨论范文

时间：2024年3月12日15:00-16:30

地点：XX医院外科病房护士站

参与人员：护士长李芳（副主任护师）、责任护士王雨（主管护师）、护士张晓（护师）、实习护士陈薇、医生助理刘伟（住院医师）

一、病例汇报（责任护士王雨）

患者张XX，女，68岁，因“反复右上腹疼痛1月余，加重伴呕吐3天”于2024年3月8日收入我科。既往有“2型糖尿病”病史10年，口服二甲双胍0.5gtid控制，空腹血糖波动于6.5-8.0mmol/L；“高血压病”病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg。入院时主诉右上腹持续性钝痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，神志清，痛苦面容，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Murphy征（+）。辅助检查：血常规WBC12.5×10?/L，中性粒细胞82%；腹部B超提示“胆囊增大，壁增厚约4mm，囊内见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后伴声影”；肝肾功能、凝血功能未见明显异常；空腹血糖7.8mmol/L。入院诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作、2型糖尿病、高血压病1级（中危）。

3月9日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术顺利，术中出血量约20ml，留置腹腔引流管1根（右侧肋缘下），术后安返病房。术后第1日（3月10日）：生命体征平稳，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；腹腔引流管引出淡血性液体约50ml，色清亮；切口敷料干燥，无渗血渗液；主诉切口疼痛（VAS评分3分），可耐受；术后6小时恢复流质饮食，少量多次饮用米汤，未诉腹胀；血糖监测：空腹7.2mmol/L，餐后2小时10.5mmol/L；术后早期下床活动，每日3次，每次10分钟。

术后第2日（3月11日）：腹腔引流管引出液约20ml，色转淡；拔除尿管后自行排尿通畅；患者诉切口疼痛减轻（VAS评分1分），但感乏力，食欲一般，进食半流质（粥、蒸蛋）后无不适；血糖空腹6.8mmol/L，餐后2小时11.2mmol/L；血压138/82mmHg；今日复查血常规WBC8.5×10?/L，中性粒细胞70%；腹部B超未见腹腔积液。

目前护理问题：①潜在并发症：腹腔出血、胆漏、深静脉血栓（DVT）；②营养失调：低于机体需要量（与术后食欲减退、糖尿病饮食限制有关）；③血糖控制不佳；④活动耐力下降（与术后乏力、疼痛缓解后活动意愿不足有关）；⑤知识缺乏：缺乏术后康复、饮食及用药相关知识。

二、护理问题讨论

（一）潜在并发症观察与预防（护士张晓发言）

我负责术后24小时内的病情观察，重点关注了腹腔引流和生命体征变化。LC术后常见并发症包括出血、胆漏、感染等。患者术后第1日引流液50ml，第2日20ml，颜色由淡血性转为清亮，符合术后正常引流趋势。但需警惕：若引流液突然增多（100ml/h）、颜色鲜红或呈胆汁样（深绿色、浑浊），需立即通知医生。此外，患者年龄68岁，合并糖尿病、高血压，血液高凝状态，术后卧床时间虽短（仅6小时），但仍有DVT风险。目前已采取的预防措施包括：术后6小时指导踝泵运动（每小时10次，每次5分钟），术后24小时协助下床活动，使用梯度压力袜。建议继续监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察有无肿胀、疼痛、皮温升高，必要时完善D-二聚体检测。

护士长李芳补充：张晓的观察点很全面。LC术后胆漏的发生率约0.3%-2%，多因胆囊管残端夹闭不全或副肝管损伤引起。除观察引流液性状外，还需注意患者有无腹痛、腹胀、发热等腹膜炎表现。另外，DVT预防需强调“早活动”，但需评估患者活动能力——患者主诉乏力，可能因术后能量消耗、糖尿病代谢异常导致，需结合营养支持改善体力。

（二）营养支持与血糖管理（责任护士王雨发言）

患者术后饮食从流质过渡到半流质，但食欲一般，每日摄入能量约800kcal（目标1200-1500kcal）。糖尿病饮食需控制总热量（按理想体重55kg计算，每日18-20kcal/kg，约990-1100kcal），同时保证蛋白质（1.2-1.5g/kg）和膳食纤维摄入。目前患者进食粥（100g含46kcal）、蒸蛋（1个约70kcal）、少量蔬菜泥（50g约15kcal），蛋白质摄入不足（每日约20g，目标66-82.5g）。

血糖方面，术后应激状态可能导致血糖升高，患者餐后2小时血糖11.2mmol/L，略高于目标（10mmol/L）。目前未使用胰岛素，仅通过饮食控制。需关注：①饮食结构是否合理（碳水化合物占50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%