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2025年医院药学副主任药师职称考试简答题及答案

1.简述治疗药物监测（TDM）的核心价值，并举例说明在万古霉素个体化给药中的具体实施步骤。

答案：TDM的核心价值在于用定量血药浓度数据桥接“群体药动学参数”与“个体生理病理差异”，把“经验剂量”转化为“精准剂量”，最终降低毒性、提高疗效、缩短住院日。以万古霉素为例，实施步骤如下：

（1）确定监测人群：肾功能不稳定者、肥胖（BMI30kg·m?2）、烧伤面积20%、合用肾毒性药物、MIC≥1mg·L?1的金黄色葡萄球菌感染、儿童、孕妇、连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者。

（2）设计初始方案：依据患者实际体重（ABW）与校正体重（AdjBW）计算负荷剂量20–25mg·kg?1，维持剂量按15–20mg·kg?1q8–12h，并依据CrCl（CG公式）调整。

（3）采血时点：静脉滴注结束后2h（峰浓度）与下次给药前30min（谷浓度）；若持续输注，则于稳态后任何时间采血。

（4）测定方法：高效液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）为金标准，荧光偏振免疫法（FPIA）亦可，但需注意代谢产物交叉反应。

（5）目标范围：谷浓度10–20mg·L?1，严重感染或MIC≥1mg·L?1时谷浓度15–20mg·L?1；AUC?–??/MIC400–600为最佳药效学指标，可用两点法Bayesian软件（如ID-ODS、PrecisePK）推算。

（6）剂量调整：若谷浓度10mg·L?1，维持剂量增加20–30%；若谷浓度20mg·L?1或血肌酐上升0.5mg·dL?1，则停药一次后减量20–30%，并复查肾功能。

（7）记录与随访：将TDM结果、剂量调整原因、临床转归写入电子病历，72h后再次评估疗效与肾毒性，形成闭环管理。

2.国家医保谈判药品“双通道”管理机制对医院药学部的职责提出哪些新要求？请从目录准入、处方流转、用药监测、患者教育四个维度阐述。

答案：

（1）目录准入：药学部需建立“谈判药品快速评估委员会”，在医保目录公布后5个工作日内完成循证评价，采用GRADE证据质量分级与药物经济学模型（如Markov或离散事件仿真）测算预算影响，形成“一品一策”准入报告，供医院药事会与医保办联合决策。

（2）处方流转：药师需嵌入医保电子凭证系统，对院外药店处方进行“三统一”审核：统一适应症、统一用法用量、统一支付标准；通过CA认证电子签章确保处方真实性，并利用区块链存证技术防止重复报销。

（3）用药监测：建立“谈判药品真实世界数据（RWD）队列”，对接医保结算、实验室、影像、病理四大数据库，设置12项预警指标，如ALT3×ULN、LVEF下降10%、中性粒细胞0.5×10?·L?1等，触发即推送临床药师干预。

（4）患者教育：开发“医保谈判药品用药小程序”，集成扫码识药、视频宣教、语音提醒、不良反应自报四大模块；对口服靶向药、CAR-T细胞治疗等高风险品种，实行“药师+个案管理师”双岗随访，确保每例患者至少完成3次用药教育、2次电话随访、1次居家评估。

3.依据《抗菌药物临床应用指导原则（2025版）》，简述碳青霉烯类抗菌药物“三定”管理策略，并给出美罗培南在成人复杂性腹腔感染（cIAI）中的优化给药方案。

答案：

“三定”即“定品种、定人员、定疗程”。

（1）定品种：医院抗菌药物供应目录中碳青霉烯类不超过2个品规，优先保留美罗培南与亚胺培南-西司他丁；厄他培南仅用于社区获得性肺炎门诊静脉序贯。

（2）定人员：处方权限限定于“抗菌药物专业组”高级职称医师，且需经药学部培训考核合格；临时使用须由感染科或ICU主任电子签名备案。

（3）定疗程：cIAI疗程≤7天，若感染源控制满意、PCT0.5ng·mL?1可提前停药；对碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）携带者，需联合用药并48h评估降阶梯。

美罗培南优化方案：

①剂量：0.5–1gq8h，输注3h延长给药，若MIC≥2mg·L?1或患者CrCl120mL·min?1，改为1gq6h。

②血药浓度目标：%TMIC≥40%，用Bayesian法估算，若无法达标则切换为多黏菌素或头孢他啶-阿维巴坦。

③药物相互作用：与丙戊酸联用会使后者血药浓度下降60–80%，必须更换抗癫痫药；与更昔洛韦联用增加癫痫风险，需监测脑电图。

4.临床药师如何运用“药物基因组学”指导氯吡格雷在急性冠脉综合征（ACS）患者中的个体化用药？请给出检测位点、结果判读、替代方案及随访要点。

答案：

（1）检测位点：CYP2C192（c.681GA，rs4244285）、CYP2C193（c.636GA，rs4986