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冻伤合并组织坏死个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，建筑工人，初中文化程度，家庭住址为某市郊区，联系电话138XXXX5678。患者医保类型为城乡居民基本医疗保险，入院时间为202X年12月15日14:30，入院科室为骨科，住院号为202X1215008，入院诊断为“双足Ⅱ度冻伤合并右足第2趾局部组织坏死”。

（二）主诉与现病史

患者主诉“双足冰凉、麻木伴疼痛4小时，加重1小时”入院。患者于入院前4小时在户外进行高层建筑外架搭建作业，当时室外温度为-8℃，伴有3-4级西北风，患者未穿戴专用保暖劳保鞋，仅穿着普通加绒运动鞋，作业1.5小时后逐渐出现双足冰凉感，起初未重视，继续作业30分钟后双足皮肤转为苍白，伴随麻木感，活动时双足出现刺痛，疼痛评分（NRS）为3分。患者自行停止作业，到工地临时休息室用30℃左右温水浸泡双足10分钟，浸泡后双足苍白症状未缓解，麻木范围扩大至足背，疼痛加剧，NRS评分升至8分，无皮肤破溃、渗液，无发热、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，遂由同事送至我院急诊。急诊行双足初步检查后，以“双足冻伤合并组织坏死？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，因疼痛影响食欲，午餐仅进食少量米饭，睡眠未受明显影响（发病时间短），大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏），预防接种史随当地计划进行。

个人史：患者有25年建筑工人工作史，长期从事户外作业，冬季作业时偶有手足冰凉情况，但未出现冻伤。有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，无饮酒史，无熬夜、暴饮暴食等不良生活习惯，饮食以清淡为主，每日饮水量约1500ml，每日户外活动时间约8小时。

家族史：父母均健在，无遗传性疾病史，兄弟姐妹无类似冻伤或组织坏死病史。

（四）体格检查

生命体征：体温35.2℃（腋温），脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢除双足外无异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

局部检查（双足）：双足皮肤温度明显低于正常肢体，触之冰凉；左侧足背、足底皮肤呈淡红色，轻度肿胀，按压时皮肤凹陷恢复时间约2秒，足趾感觉迟钝，痛觉存在（NRS评分5分）；右侧足背皮肤苍白，足底皮肤呈暗红色，肿胀明显，按压时皮肤凹陷恢复时间约4秒，右足第2趾皮肤呈紫黑色，范围约1.5cm×2.0cm，质地较硬，按压无弹性，无渗液、破溃，趾端感觉消失，痛觉消失，其余足趾感觉迟钝，痛觉减弱（NRS评分6分）；双足踝关节活动轻度受限，被动活动时患者主诉疼痛加剧。

（五）辅助检查

血常规（入院当天15:00）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L，男性），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染倾向。

凝血功能（入院当天15:30）：凝血酶原时间13.5秒（参考值11.0-13.0秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25.0-35.0秒），纤维蛋白原4.2g/L（参考值2.0-4.0g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0.0-0.5mg/L），提示轻微凝血功能异常，与组织坏死引发的炎症反应相关。

肝